Всё о ней. Бережная гинекология от первой менструации до постменопаузы - Ольга Крумкач Страница 10

Повторим, что в норме выделения из влагалища минимальны, не имеют странного запаха, не вызывают дискомфорта и вопросов, но могут меняться по консистенции и цвету, например усиливаются в период овуляции, перед месячными, при использовании гормональных контрацептивов, при возбуждении и во время секса. При наличии какой-либо патологии запах выделений становится резким и неприятным, напоминает тот самый запах рыбы или еще чего-то, как пишут на форумах для женщин. Также многие жалуются на раздражение кожи и слизистой как вульвы, так и промежности, это происходит из-за наличия в выделениях нейтрофилов и патологической флоры. Причинами могут быть инфекция, аллергия, воздействие химических веществ, инородные тела во влагалище, опухоли, различные сопутствующие инфекционные процессы и погрешности в личной гигиене. И здесь я оставлю вам материал для раздумий: не санкционированное врачом использование антисептических спреев и прочих мер якобы для профилактики заражения ИППП также часто приводит к раздражению слизистой половых органов, от чего может развиться местное воспаление.

Наиболее частая причина некровянистых патологических выделений – аэробный вагинит. Это воспаление слизистой оболочки влагалища, нередко переходящее и на вульву. Причем тут нет исключений по возрасту: у детей тоже бывают вульвиты и вагиниты, которые могут быть спровоцированы аллергией на гигиенические средства, в том числе порошки для стирки белья. Даже у новорожденных может возникнуть такая проблема, это происходит из-за попадания флоры матери в организм ребенка во время родов. У детей вульвиты чаще развиваются из-за инфекционной патологии. А еще у детей выделения могут быть кровянистые или с прожилками крови, и не стоит удивляться, если врач в такой ситуации начнет искать инородное тело во влагалище, потому что это достаточно распространенная ситуация в практике детского гинеколога. В менопаузе (неважно, возникшей естественно или вторичной после удаления яичников, химиотерапии) дефицит эстрогенов приводит к истончению слизистой оболочки и, естественно, к ее повышенной ранимости, что только способствует развитию воспалительных процессов. Бактериальный и грибковый вагинит легко развивается у лежачих больных, у женщин с сахарным диабетом и у тех, кто находится на иммуносупрессивной терапии. Факторы риска включают также незащищенный секс и использование внутриматочных контрацептивных средств.

Очень важно понимать разницу между ИППП и нормальными компонентами флоры.

ИППП, а именно хламидию (Chlamydia trachomatis), гонорею (Neisseria gonorrhoeae), микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium), трихомониаз (Trichomonas vaginalis), ВПЧ-инфекцию, ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатит С, необходимо лечить, и не важно, есть симптомы или нет (чаще, кстати, нет, ведь инфекции, передающиеся половым путем, славятся латентным бессимптомным течением). Без лечения могут развиться серьезные осложнения: воспаления в полости матки, маточных трубах и яичниках, а также бесплодие, преждевременные роды, инфицирование плода, послеродовые осложнения и так далее.

Другие микроорганизмы (которые часто в лабораториях называются ИППП и входят в комплексы обследований «на всё») могут быть частью нормальной микрофлоры, и лечить их чаще всего не надо, если нет клинических проявлений и дискомфорта. К ним относят уреаплазмы, микоплазму hominis, кандиду, энтерококки, кишечную палочку, стрептококки и стафилококки.

Вернемся к вагинитам и вагинозам.

Аэробный вагинит – это вариант изменения состава микрофлоры влагалища, то есть состояние флоры, а не инфекция, передаваемая половым путем, поэтому лечить партнера в данной ситуации нет необходимости. При аэробном вагините снижается количество лактобактерий на слизистой влагалища и они замещаются другими, которые в норме живут преимущественно в кишечнике. Это могут быть энтеробактерии (E. coli, Klebsiella, Proteus), стафилококки и стрептококки. В репродуктивном возрасте этот вариант воспаления, как правило, вторичен, то есть возникает на фоне инфекционного процесса.

Бактериальный вагиноз характеризуется замещением флоры: лактобактерии, которые обычно доминируют на слизистой влагалища, замещаются другими бактериями, которые в норме тоже могут быть во влагалище, но в меньшей концентрации. Наиболее частые признаки бактериального вагиноза – неприятно пахнущие серо-зеленые выделения, «рыбный» или аммиачный запах, покраснение и раздражение слизистой оболочки, зуд. Диагноз также выставляется на основании клинических проявлений. Симптомы могут усиливаться во время менструации, а также во время секса и после него, поскольку попадание спермы и усиление выработки обычных влагалищных выделений еще больше провоцируют патологический процесс.

Моя любимая тема – гарднереллез, самый частый вариант бактериальных вагинозов, при которых врачи убеждают пациентов в необходимости лечения самой гарднереллы (Gardnerella vaginalis). Описанные выше выделения – повод для обращения к врачу и обследования на бактериальный вагиноз (не на саму гарднереллу!). Это микроскопия мазка с качественной оценкой или количественный ПЦР (Флороценоз или Фемофлор). И только при подтверждении диагноза необходимо начать лечение, цель которого заключается в том, чтобы убрать симптомы (если есть) и восстановить нормальное соотношение бактерий во влагалище (вернуть первенство лактобактериям), а не убить всех гарднерелл. Если гарднерелла есть, но жалоб нет, обычно лечение не требуется.

Следующий вариант – грибковая инфекция, которая становится причиной инфекционного вагинита у 35 % больных. В 90 % случаев причина вульвовагинального кандидоза – Candida albicans, в остальных 10 % – другие виды Candida, например Candida glabrata. Это процесс, который в народе любят называть молочницей. Кандидами мы не заражаемся, они практически всегда присутствуют на слизистой влагалища или в кишечнике женщины. Почему в один период жизни наша слизистая и нормальная микрофлора спокойно подавляют размножение кандид и развитие вульвовагинального кандидоза, а в другой – нет, пока неизвестно. Вообще не обязательно, что каждая встреча с грибковой флорой приведет к развитию вульвовагинального кандидоза, для этого нужны особые условия, которые позволят ей размножиться и вызвать нарушения флоры влагалища. Лечить вульвовагинальный кандидоз надо, если появились жалобы. Несмотря на то, что проявления могут быть достаточно выраженными (с сильнейшим зудом и выделениями), серьезной опасности для здоровья (в том числе во время беременности) в большинстве случаев, если нет тяжелых сопутствующих заболеваний, он не представляет.

Есть ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие кандидоза: синтетическое белье, первый половой контакт, травматические повреждения тканей влагалища, вторичный иммунодефицит, хронические заболевания мочеполовых органов, ИППП, 2-й – 3-й триместр беременности, терапия стероидами, применение антибиотиков и гормональных контрацептивов. Клиническим проявлением кандидоза чаще всего становится зуд в области вульвы, усиливающийся по ночам и сопровождающийся отеком и гиперемией, также могут появляться болезненные ощущения во время полового акта. Выделения напоминают зернистый творог, может добавиться желто-белый налет на слизистой и коже, что характерно для кандидоза любой локализации. Однако ни одно из описанных проявлений не считается абсолютно точным для постановки диагноза. Например, «классические» творожистые выделения и зуд далеко не всегда и не у всех будут сопровождать кандидозный вульвовагинит. Само по себе наличие кандид недостаточно для его развития,