Светлана Саверская - Как безопасно родить в России Страница 17

Субдуральная анестезия — вид обезболивания, при котором анестетик вводят в пространство под твердой мозговой оболочкой спинного мозга (между твердой и паутинной мозговыми оболочками). Выполняется также при положении пациентки «на боку» или «сидя».

Осложнениями спинальной анестезии могут быть: понижение артериального давления у матери, недостаточный эффект обезболивания, случайная пункция твердой мозговой оболочки (встречается не чаще 1%); угнетение дыхания и задержка мочеиспускания при применении наркотических анальгетиков. Риск угнетения дыхания возникает в период от 4 до 8 часов после введения препарата. Некоторых осложнений врач не может предугадать заранее, в связи с этим очень важно постоянное наблюдение за состоянием роженицы. Вы, в свою очередь, должны безотлагательно сообщать врачу об изменениях своего состояния – необоснованной слабости, боли, ощущении жара и др.

Анестезия при операции «кесарево сечение»

При «кесаревом сечении» применяют как спинальные методы обезболивания, так и общую анестезию.

При применении спинальных методов обезболивания женщина находится в сознании, и потому реже возникает аспирация желудочным содержимым и, естественно, нет риска повреждения трахеи или пищевода при интубации. Кроме того, вы сможете присутствовать при рождении своего ребенка и даже приложить его к груди! Этот вид обезболивания проводится практически так же, как при естественных родах, единственное отличие – увеличение дозы анестетика. Осложнением может быть падение артериального давления (гипотензия). После применения местного обезболивания вы достаточно быстро вернетесь в нормальное состояние.

Виды общей анестезии

Премедикация — предоперационное применение лекарственных средств, в частности седативных препаратов. Проводится одновременно с психологической подготовкой женщины к предстоящей операции. В связи с тем что применение препаратов может вызвать депрессию новорожденного, в случае планового проведения операции обезболивание проводят примерно за 1 час до ее начала.

Вводный наркоз — введение собственно препаратов-анестетиков, необходимых для проведения операции.

После этого для проведения общей анестезии производят интубацию трахеи – установку дыхательной трубки в дыхательные пути пациентки. В последующем анестезиолог следит за состоянием женщины, регулирует добавление анестетиков.

Среди осложнений общей анестезии следует выделить ошибки при интубации трахеи и аспирацию желудочным содержимым.

2.2.7. Ошибки при выборе метода родоразрешения

Собственно, методов родоразрешения немного: роды через естественные родовые пути (самостоятельные либо с применением пособия) и роды путем проведения операции.

В структуре жалоб на некачественное оказание медицинской помощи в акушерстве лидируют (около 75%) случаи, когда женщине не была проведена операция «кесарево сечение» и осложнения у нее и (или) ее ребенка были связаны именно с родами через естественные родовые пути или запоздалым проведением операции, то есть изначально неправильно выбранным методом родоразрешения.

Так, уже упоминался случай, в котором в отношении женщины с тазовым предлежанием крупного плода консилиум врачей вынес решение «рожать с применением пособия по методу Цовьянова». Отметим, что у данной пациентки имелись абсолютные показания для проведения плановой операции. Что же говорить о так называемых относительных показаниях, когда женщине просто заявили: «Будешь рожать сама». Метод родоразрешения был применен по решению врачей без учета мнения женщины. Хотя еще раз напомним, что согласно ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, а в соответствии со ст. 32 того же Закона медицинское вмешательство возможно только при наличии добровольного информированного согласия пациента.

Почему в нарушение законодательства женщине не предоставляют права выбора иного варианта медицинского вмешательства, нежели предлагаемый врачами? С чем связано такое отношение врачей?

В первую очередь идет ссылка на государственную политику в отношении демографии. Ведь женщина, которой однажды сделано «кесарево сечение», не так детородна, как родившая естественным путем: последующие роды опять производятся оперативным путем, а количество родов ограничено. При этом зачастую медики ссылаются на опыт развитых стран, где процент проведения операции «кесарево сечение» в последние годы стал падать, и нам, стало быть, надо тоже уменьшать число операций. Но нельзя перенимать опыт в процентах. Прежде всего надо понять, почему это происходит, почему в развитых странах процент нормальных родов выше, чем в России. Каждую минуту в мире одновременно проводится примерно 50 операций «кесарева сечения». Частота выполнения «кесарева сечения» в мире имеет довольно широкий диапазон: в Австрии, Болгарии, Дании, Норвегии – менее 15%, Бразилии, Мексике, Таиланде, Чили – более 30% всех родов. Считается, что оптимально, если частота выполнения «кесарева сечения» составляет до 15% всех родов, при этом соотношение плановых «кесаревых сечений» к экстренным не ниже 4:1. Для сравнения приводим данные о частоте выполнения операции «кесарево сечение» в некоторых родильных домах (отделениях) г. Москвы и в целом по России (рис. 2).

Рис. 2. Частота «кесарева сечения» в родовспомогательных учреждениях г. Москвы (%, 2006 г.)

В некоторых регионах России (Алтай, Дагестан, Тыва) частота выполнения «кесарева сечения» составляет менее 10%, в других (Алтайский край, Ивановская, Калининградская, Смоленская области, Ставропольский край) – более 20%.

По данным профессоров В.Е. Радзинского и И.Н. Костина (Российский университет дружбы народов), в РФ в сутки проводится 820 операций «кесарево сечение», при этом перинатальная смертность составляет 39 новорожденных в сутки (данные за 2007 г.).

Россия, как известно, к развитым странам не относится. Уровень жизни и состояние здоровья российских женщин отличаются от такового в развитых странах. Существенно отличается и уровень оказания медицинской помощи. Так, по данным ВОЗ, Россия находится на 130 месте по уровню оказания медицинской помощи, а Франция, Норвегия, Канада, на показатели которых обычно идет ориентация, входят в первую десятку. Поэтому нашим акушерам-гинекологам стоило бы задуматься о том, как перенять опыт ведения беременности, позволяющий квалифицированно выделять беременных в группы риска и снижать число патологических родов. Тогда обоснованными были бы и сравнения с цифрами развитых стран. Хотя, объективности ради, в ряде стран – например в США – уровень детской смертности продолжает расти (рис. 3).

Рис. 3

Действительно, женщине, родившей при помощи «кесарева сечения», в последующем во избежание разрыва матки при родах снова производится операция. Рекомендуемое число операций – не более 3, но много ли у нас семей, имеющих большее число детей?

Во-вторых, это связано с мнением многих врачей, считающих, что операция опасна для жизни женщины, а у нас, как говорилось выше, интересы нерожденного ребенка вторичны. Действительно, для женщины во время операции риск возникновения осложнений выше, нежели при естественных родах. Но стоит понимать, что в ряде случаев для нее не менее опасны и естественные роды, на что указывает и статистика смертности и осложнений после родов. Кроме того, стоит разобраться, о каких именно осложнениях для женщины идет речь. Так, среди частых осложнений «кесарева сечения» значится перитонит, развивающийся на фоне имевшегося инфекционного заболевания. Но, стало быть, инфекционное заболевание не было своевременно диагностировано и пролечено в женской консультации, женщина не была своевременно госпитализирована в стационар, при выборе метода операции не была учтена имевшаяся инфекция – чья во всем этом вина?

Если у женщины есть только относительные показания к проведению «кесарева сечения», то на сегодняшний день вместо проведения этой операции в плановом порядке часто практикуют так называемые «пробные роды». Проще говоря, пытаются провести роды через естественные пути на удачу – «родит – не родит», а если не родит, то операцию производят уже в экстренном порядке....

Пациентка М.

Так, у пациентки М. имелась сумма относительных показаний: крупный плод, не поддающийся медикаментозной коррекции гестоз, осложненные (с применением эпизиотомии [20] и разрывами шейки матки) предыдущие роды, возраст женщины (35 лет) и длительное бесплодие после предыдущих родов. Притом что женщина настаивала на проведении операции «кесарево сечение», ей были назначены «пробные роды» с применением стимулирующих препаратов. В итоге произошел разрыв матки, который не был своевременно диагностирован медиками. Экстренная операция «кесарево сечение» оказалась запоздалой… Матку удалили, долгожданный ребенок погиб, так и не родившись. Решением суда пациентке и ее мужу были выплачены 750 тысяч рублей.