Дмитрий Мантров - Атеросклероз Страница 28

Гиполипидемические средства. Скандинавское исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study — влияние симвастатина на выживаемость) четко продемонстрировало положительный эффект снижения уровня липидов у 4444 больных со стенокардией и/или постинфарктным кардиосклерозом при уровне холестерина в пределах 5,5–8,0 ммоль/л (212–308 мг/дл). Этому предшествовали попытки нормализации уровня холестерина с помощью диеты. Больных включали в исследование через 6 месяцев после перенесенного ИМ. Все они относились к группе низкого риска. Через 5,4 года общая смертность среди леченых снизилась в среднем на 30 % (с 12 % до 8 %), что составляет 33 спасенных жизни на 1000 леченых больных за этот период. Наблюдалось значительное снижение коронарной смертности, а также уменьшение необходимости в АКШ. Оказалось, что больные старше 60 лет выиграли в такой же степени, как и более молодые. Женщинам лечение также принесло пользу, поскольку большинство коронарных событий у них удалось предотвратить, однако статистически значимого уменьшения смертности в этой группе выявлено не было. Возможно, это обусловлено относительно малым числом леченых женщин. Можно говорить о том, что гиполипидемические средства следует назначать больным, которые соответствуют критериям включения в исследование 4S. До сих пор неясно, как быстро следует начинать лечение после ИМ и следует ли расширить критерии лечения за счет больных с более низким уровнем липидов.

Отсрочка начала лечения. Наиболее опасной при ОИМ является самая ранняя фаза, когда больной испытывает боль и высок риск остановки сердца. Чем раньше начато лечение, в частности ТЛТ, тем больше пользы от него можно ожидать. Однако очень часто проходит час или больше после появления симптомов, прежде чем больной обратится за помощью. Иногда это объясняется тем, что симптомы нетяжелы, или нетипичны, или внезапно прервались, но очень часто даже при их наличии больной не обращается за помощью. Должно стать правилом информирование больных с диагностированной ИБС и их родственников о симптомах ИМ и правильном реагировании на них. Менее очевидна роль образования всего населения. Конечно, все должны знать о том, как вызвать неотложную службу, однако остается неясным, какое влияние оказывает кампания по обучению населения на исход заболевания.

Обучение населения приемам сердечно-легочной реанимации. Обучение приемам поддержания основных жизненных функций должно стать частью школьной программы. При этом должна моделироваться непредвиденная ситуация остановки сердца у постороннего человека, возникающая во время работы, как это бывает у полицейских и пожарных, которые обязаны грамотно проводить сердечно-легочную реанимацию.

Служба скорой помощи. Служба скорой помощи играет ключевую роль в лечении ОИМ и остановки сердца. Качество оказываемой помощи зависит от тренированности персонала. Весь персонал скорой помощи должен быть обучен распознавать симптомы ИМ, давать кислород, облегчать боль и проводить основные мероприятия по поддержанию жизни. Все бригады неотложной помощи должны быть укомплектованы дефибрилляторами и по крайней мере один член бригады должен уметь оказывать неотложную помощь. Врачебные бригады, имеющиеся лишь в некоторых странах, могут обеспечить более точную диагностику и терапевтические мероприятия, имеют право назначать наркотики и тромболитические средства. В некоторых странах эти функции выполняет специально обученный средний медицинский персонал. Желательно, чтобы бригада скорой помощи регистрировала ЭКГ с диагностической целью и интерпретировала ее или передавала таким образом, чтобы это мог сделать опытный сотрудник в отделении неотложной кардиологии (ОНК). Регистрация ЭКГ перед поступлением может существенно ускорить лечение на госпитальном этапе.

В некоторых странах врачи общей практики играют важную роль в лечении ИМ на раннем этапе. В этих странах пациенты в первую очередь вызывают именно врачей общей практики. Если они смогут быстро откликнуться и хорошо подготовлены, их помощь может быть высокоэффективной, поскольку они хорошо знают пациента, могут регистрировать и интерпретировать ЭКГ, ввести опиоиды и тромболитические средства и произвести дефибрилляцию. В большинстве стран врачи общей практики не столь подготовлены. Безотлагательное посещение ими больного желательно, но они должны незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Мероприятия при поступлении больного в госпиталь. Действия по отношению к пациенту по приезде в больницу должны быть быстрыми, особенно при постановке диагноза ОИМ и введении тромболитических средств. В некоторых больницах пациенты поступают непосредственно в ОНК, что является наилучшим вариантом, но в большинстве случаев пациенты поступают в отделение общей реанимации. Отсрочка начала лечения в этом случае может быть существенной. Необходимо, чтобы персонал был подготовлен, способен оценить обстановку и лечить больных с подозрением на ИМ в этих условиях. Больные с явными клиническими признаками ИМ, имеющие на ЭКТ подъем ST или блокаду левой ножки пучка Гиса, должны включаться в «систему быстрого реагирования», т. е. ТЛТ им следует проводить в отделении реанимации. При этом время от момента поступления больного до введения ему препарата не должно превышать 20 мин. Остальные больные нуждаются в более детальном наблюдении, которое лучше всего проводить в ОНК.

Все больные с подозрением на ОИМ должны сразу поступать для наблюдения в соответствующее отделение, где специально обученный персонал постоянно готов оказать помощь и где всегда под рукой есть необходимое оборудование для мониторирования и немедленного лечения. В условиях ОНК часто происходит сортировка пациентов. При этом очень важно, чтобы здесь имелись все условия для быстрой транспортировки в другие палаты тех больных, которые не нуждаются в такой высокоспециализированной помощи.

Неинвазивное мониторирование. ЭКГ-мониторирование аритмий следует начинать немедленно у каждого больного с подозрением на ОИМ. Оно должно проводиться по крайней мере 24 ч или до постановки иного диагноза. Дальнейшее ЭКГ-мониторирование зависит от конкретного риска для больного и от имеющегося оборудования. Когда пациент покидает ОНК, мониторирование ритма можно продолжать при необходимости с помощью телеметрии. Более продолжительное мониторирование необходимо у тех больных, у которых имеются клинические проявления СН, КШ или серьезные аритмии в остром периоде ИМ, поскольку риск аритмий остается высоким.

Инвазивное мониторирование. Во всех ОНК должны иметься персонал и оборудование для инвазивного мониторирования АД и легочного давления. Мониторирование АД следует проводить у больных с КШ. Плавающие баллонные катетеры типа Swan-Gans важны для наблюдения и лечения больных с низким сердечным выбросом. Введение таких катетеров показано при КШ, прогрессирующей СН и подозрении на дефект МЖП или дисфункцию сосочковых мышц.

Результаты клинических исследований часто не используются на практике, а методы лечения, которые дают незначительную пользу или вовсе бесполезны, продолжают широко применяться. Получить достоверные данные о применении различных методов лечения при ИМ легче всего в ходе клинических исследований, которые не могут быть точным отражением клинической практики. Европейская группа по вторичной профилактике ИБС недавно сообщила о применении препаратов у 200–520 больных с ОИМ из 11 стран. ТЛТ проводилась примерно у 35 % больных (от 13 до 52 %). Частота применения внутривенных бета-блокаторов варьирует от 0,5 до 54 % (в среднем 13 %), оральных бета-блокаторов — от 33 до 81 % (в среднем 52 %). Эти данные свидетельствуют о необходимости продолжения образования врачей и осуществления постоянного контроля за внедрением передовых методов лечения. Центры, участвующие в многоцентровых исследованиях, наиболее часто способствуют внедрению в клиническую практику новейших данных.

Больные с подозрением на сердечный приступ имеют право на быструю постановку диагноза, облегчение боли, реанимацию и, если потребуется, реперфузионную терапию. Больных с возможным или достоверным ИМ должен лечить опытный и тренированный персонал в современном ОНК. Им следует проводить диагностику и лечение современными методами как в месте первоначального поступления, так и при переводе в специализированное отделение. Больных следует наблюдать после выписки, проводить реабилитацию и вторичную профилактику. Пациентов и их родственников следует информировать о способах распознавания и адекватной реакции на последующие сердечные приступы.