Елена Белянская - Реабилитация после инсульта Страница 33

5) постепенное лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, особенно артериальной гипертонии и сахарного диабета;

6) гипохолестериновая диета;

7) контроль уровня холестерина в крови;

8) отказ от вредных привычек – употребление алкоголя, табакокурение;

9) борьба с хроническим стрессом;

10) медикаментозное лечение атеросклеротического процесса по назначению врача;

11) в ряде случаев показана хирургическая реконструктивная операция на трахиоцефальных артериях, чтобы улучшить кровоснабжение головного мозга.

Сахарный диабет

Сахарный диабет – эндокринологическое заболевание, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме. В результате появляются нарушения обмена веществ (углеводов), повышается уровень глюкозы в крови, может быть обнаружена глюкоза в моче (в норме глюкоза в моче не обнаруживается). Позднее развиваются другие нарушения обмена веществ.

Неврологические осложнения сахарного диабета:

1) поражения мелких сосудов с ухудшением кровоснабжения головного мозга;

2) ускоренное развитие атеросклероза крупных сосудов: аорты трахицефальных и внутримозговых артерий.

Вследствие этих причин, при длительно текущем сахарном диабете поражается центральная и периферическая нервные системы. Также болезненные процессы снижают компенсаторные возможности головного мозга, делая сахарный диабет фактором риска инсульта.

Диагноз сахарного диабета основывается на определении уровня глюкозы в крови натощак и на протяжении суток (суточный ишемический профиль). Для выявления скрытого сахарного диабета исследуют глюкозу в крови натощак и после пробного завтрака ежечасно в течение двух – трех часов. В норме уровень глюкозы в крови 3,36—6,4 ммоль/л, в моче глюкозы быть не должно. Если диагноз установили, необходимо лечение у эндокринолога. Анализ крови на глюкозу входит в алгоритм обследования при определении степени риска инсульта.

Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца

Частыми причинами такого инсульта является мерцательная аритмия, чаще всего связанная с атеросклерозом, митральным стенозом, кардиомиопатия, инфаркт миокарда. С мерцательной аритмией связывают около половины всех случаев кардиоэмболического инсульта.

1) эхокардиография (состояние клапанного аппарата, пристеночных тромбов);

2) хомеровское мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение 1—2 суток), выявление нарушений ритма;

3) компьютерная томография головы (выявление клинически асимптомных очаговых ишемических поражений мозга).

Назначение антикоагулянтов непрямого действия (при высоком риске) и антиагрегантов (с менее выраженным риском церебральной эмболии) уменьшает риск развития заболевания очень существенно.

В ряде случаев больным с пароксизмальными нарушениями ритма показана имплантация искусственного водителя ритма сердца.

Повторные острые нарушения мозгового кровообращения

Желательно не допустить повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА).

Риск развития инсульта при указанных обратимых формах церебровакулярной патологии высок.

Для уточнения механизмов развития инсульта применяются комплексное терапевтическое и неврологическое обследование больного, включающее:

1) ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография);

2) электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД;

3) коагулограмма;

4) компьютерная томография головы.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Значимость патологии сонной артерии (стеноз, окклюзия) для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения.

По данным ультразвукового исследования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки (плотность капсулы, контуры, объем, тромбы). Общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции – ликвидация стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дитеридамол) применяются при стенозе сонной артерии до 30 %. В случае значительного стеноза (более 70 % просвета сосуда) эффективнее оперативное лечение.

Методика применения антиагрегантов

Наиболее изученными являются три группы препаратов: ацетилсалициловая кислота (аспирин), тиклопидин и дипиридамол (курантил).

Аспирин применяется один раз в день утром до еды в дозе 1 мг на 1 кг веса больного (75—100 мг) постоянно. Возможны побочные действия – желудочно-кишечные кровотечения, диспептические явления. Их частота значительно уменьшается при применении малых доз, а также препаратов с кишечнорастворимой оболочкой (аспирин-кардио, тромбосс).

Тиклопидин (тиклид) – снижает вязкость крови, удлиняет время кровотечения. Назначается по 0,25 г 2 раза в день. Побочные действия – тромбоцитонения, кровотечения, понос. Лечение проводится под контролем анализов крови (1—2 раза в месяц).

Дипиридамол (курантил) – снижает агрегационную активность тромбоцитов. Применяется по 25—50 мг три раза в день перед едой. Назначается также в тех случаях, когда противопоказан прием аспирина.

Возможно сочетание малых доз аспирина (50 мг в день) с приемом курантила по 200 мг два раза в день.

Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (несколько лет).

VII. Последствия инсультов

Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3—4 недели умирает 35—40 человек. По данным европейских исследователей на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. Экономические потери от инсульта в США составляют около 30 млрд в год.

В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов. Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении разнообразных реабилитационных мероприятий, наблюдении со стороны участковых или семейных врачей, невролога поликлиники, опеке социальных органов, заботе со стороны родных и близких. Только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.

1. Параличи и парезы

Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства обычно односторонние гемипарезы. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН к концу острого периода наблюдались у 81,2 % выживших больных, в том числе гемиплегия составляет 11,2 %, грубый и выраженный гемипарез – 11,1 %, легкий и умеренный – 58,9 %. Наиболее тяжелые двигательные нарушения встречаются у больных с поражением заднего бедра внутренней капсулы. В восстановительном периоде наблюдался значительный регресс парезов конечностей; спустя год после инсульта они отмечались у 49,7 %. больных.

Восстановление движений происходит в основном в первые 3—6 месяцев после инсульта – периоде наиболее эффективном для проведения реабилитации. Сложные бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше. Основным методом восстановительного лечения при постинсультных гемипарезах является кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используют массаж и электростимуляцию нервно—мышечного аппарата.

2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей

Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония, напротив, препятствует переходу в вертикальное положение.

Для исследования спастичности, особенно в амбулаторных условиях, используют миорелаксанты: мидокалм, баклофен, сирдалуд. Мидокалм хорошо переносится, но, к сожалению, миорелаксирующий эффект его невелик. Средняя суточная доза – 0,15—0,45 (т. е. по 1—3 драже 3 раза в день).