В Гасилин - Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов Страница 5

2. Подострое -- ярко или умеренно выраженные начальные проявления болезни. По сравнению с острым вариантом более растянуто во времени развитие клинических симптомов (длительность атаки 3--6 месяцев) с наклонностью к обострению ревматического процесса.

3. Непрерывно-рецидивирующее -- начало обычно острое, чаще на фоне уже сформировавшегося клапанного порока сердца. В последующем длительное (более 6 мес.) волнообразное течениес наличием выраженных обострении и неполных ремиссий.

4. Затяжное -- развитие клинических симптомов обычно быстрое, ярко выраженные начальные проявления болезни, лишь в последующем эволюционирующей в затяжной процесс. Течение хроническое, монотонное, без четких ремиссий. Длительность атаки свыше 6 мес.

5. Латентное -- начальные клинические проявления болезни могут обнаружиться лишь у части заболевших. В этих случаях ревматический процесс эволюционирует в хроническую, клиническую и лабораторно невыявленную форму. Первично латентный ревмокардит можно диагностировать только ретроспективно в случаях, когда начальные неопределенные признаки ревматического процесса выявляются уже при сопутствующем выраженном пороке сердца или же клапанный порок является совершенно случайной находкой, как следствие продолжительного скрытого развития ревмокардита.

Примеры формулировки диагноза

1. Ревматизм. Активная фаза. Третья степень активности. Первичный ревмокардит. Острое течение. Но.

2. Ревматизм. Активная фаза. Вторая степень активности, возвратный ревмокардит. Сочетанный митральный порок сердца. Непрерывно-рецидивирующее течение. НIIБ.

3. Ревматизм. Неактивная фаза. Миокардиосклероз. Комбинированный митральный и аортальный порок сердца. НIIА.

3. Рабочая классификация ревматоидного артрита (714)

1. Клинико-анатомическая характеристика.

1.1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

1.2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.

1.3. Псевдосептический синдром.

1.4. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остео-артрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани.

1.5. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стил-ла).

2. Иммунологическая характеристика.

2.1. Серопозитивный.

2.2. Серонегативный.

3. Течение болезни по клиническим данным.

3.1. Быстро прогрессирующее.

3.2. Медленно прогрессирующее.

3.3. Без заметного прогрессирования. 4. Степень активности. I -минимальная. II -- средняя. III -- высокая. Ремиссия.

5. Рентгенологическая стадия (РС).

I -- околосуставной остеопороз;

II -- остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).

III -- остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

IV -- то же и костные анкилозы.

6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:

Отсутствует.

I -- профессиональная трудоспособность сохранена.

II -- профессиональная трудоспособность утрачена.

III -- утрачена способность к самообслуживанию.

Примеры формулировки диагноза

1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, II степень активности, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ФН-П.

2. Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативныи, I степень активности, течение без заметного прогрессирования, РС-1, ФН-1.

3. Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: полисерозит, псевдосептический синдром, лимфоаденопатия, серопозитивный, III степень активности, быстро прогрессирующее течение, РС-II, ФН-Ш.

III. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (487,465)

1.1. Этиология.

1.1.1. Грипп типа А.

1.1.2. Грипп типа В.

1.1.3. Грипп типа С.

1.1.4. Парагриппозная.

1.1.5. Аденовирусная.

1.1.6. Респираторно-синтициальная.

1.1.7. Риновирусная.

1.1.8. Коронавирусная.

1.1.9. Микоплазменная.

1.1.10. Бактериальная.

1.1.11. Смешанная.

1.1.12. Вирусно-вирусная.

1.1.13. Вирусно-микоплазменная.

1.1.14. Вирусно-бактериальная.

1.1.15. Микоплазмо-бактериальная.

1.2. Форма клинического течения.

1.2.1. Бессимптомная (0).

1.2.2. Легкая (I).

1.2.3. Среднетяжелая (II).

1.2.4. Тяжелая (Ш).

1.2.5. Крайне-тяжелая (IV) -- гипертоксическая.

1.3. Преобладание синдрома.

1.3.1. Катарального.

1.3.2. Интоксикации.

1.4. Осложнения.

1.4.1. Пневмония.

1.4.2. Бронхит.

1.4.3. Гайморит.

1.4.4. Отит.

1.4.5. Синдром крупа.

1.4.6. Поражение сердечно-сосудистой системы.

1.4.7. Поражение нервной системы.

Примеры формулировки диагноза

1. Грипп типа А, среднетяжелое течение.

2. Парагрипп, легкая форма.

2. Классификация острых пневмоний (480--487)

По этиологии

По патогенезу

По клинико-морфоло-гическим признакам

По течению

1. Бактериальные (с указанием возбудителя).

2. Вирусные (с указанием возбудителя.)

3.Микоплазменная (с указанием возбудителя)

4. Аллергические

5. Обусловленные физическими и химическими факторами

6. Смешанные

7. Неуточненной этиологии

1. Первичная

2. Вторичная

1. Крупозная

2. Очаговая

1. Остротекущая

2. Затяжная

Примеры формулировки диагноза

1. Крупозная пневмония, пневмококковая, правосторонняя, нижнедолевая.

2. Очаговая пневмония, стафилококковая, двухсторонняя, затяжная.

3. Грипп А2, тяжелое течение. Очаговая пневмония, вирусно-стрептококковая, правосторонняя.

4. Острая пневмония в 8, 9 сегменте справа, вирусно-бактериальная (аденовирус + пневмококк).

3. Классификация хронической пневмонии (496) (Минск, 1964 г.)

1. По этиологии -- вирусные, бактериальные, микоплазменные, от воздействия химических и физических факторов, смешанные.

2. По течению -- стадия ремиссии, стадия обострения.

3. По рентгеноморфологическои локализации.

4. По функциональным нарушениям -- рестриктивные изменения, обструктивные изменения.

5. По осложениям -- дыхательная недостаточность (ДН), развитие легочного сердца, недостаточность кровообращения (Н).

Примечания.

1. Развитие хронической пневмонии является результатом неразрешившейся по тем или иным причинам острой пневмонии.

2. Морфологическим субстратом служит пневмосклероз, ведущий к более или менее выраженному рубцовому сморщиванию пораженного участка легочной ткани и сопровождающийся воспалительными изменениями в соответствующем отделе бронхиального дерева.

3. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения очагового, сегментарного, долевого характера, реже изменения захватывают все легкое. Наиболее часто встречается сегментарно-долевая форма, преимущественно поражаются верхняя доля справа, обе нижние, а из сегментов -- VI и VII.

Вне стадии обострения рентгенологическая картина характеризуется признаками пневмосклероза. Изменения выражаются в усилении и деформации легочного рисунка, наличии затемнений неоднородного характера, уменьшении объема пораженного участка легкого.

4. Клинически хроническая пневмония характеризуется повторными вспышками воспалительного процесса в одной и той же части легкого.

5. В классификации предусмотрена характеристика течения заболевания: обострения носят спорадический характер или имеют место частые (более 2--3 раз в год) затяжные обострения.

6. Непременным условием является отражение в диагнозе его функциональной части, наличия дыхательной и сердечной недостаточности.

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая пневмония в фазе обострения, пневмококковая, правосторонняя нижнедолевая (IX--Х сегменты), осложненная хроническим обструктивным бронхитом с бронхоспастическим компонентом ДН-1.

2. Хроническая пневмония в фазе обострения, левосторонняя верхнедолевая (II сегмент) с эмфиземой I и III сегментов слева, осложненная бронхоэктазами.

4. Классификация хронического бронхита (491)

1. По этиологии -- вирусные, бактериальные, от воздействия химических и физических факторов, пылевые.

2. По морфологическим изменениям -- катаральный, гнойный.

3. По течению -- стадия ремиссии, стадия обострения.

4. По функциональным изменениям -- необструктивный, обструктивный.

5. По осложнениям -- дыхательная недостаточность (ДН), сердечная недостаточность (СН), хроническое легочное сердце, эмфизема легких.

Примечание: по критериям ВОЗ можно поставить диагноз хронического бронхита, если кашель с отделением мокроты продолжается 3 месяца в году и более, повторяясь ежегодно не менее двух лет подряд и если при этом нет других заболеваний, которые могут вызвать эти симптомы (ЛОР-органы и др.).

Пример формулировки диагноза

1. Обострение хронического обструктивно-гнойного бронхита, смешанной этиологии (вирус парагриппа + синегнойная палочка). ДН II ст.