В Гасилин - Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов Страница 7

стадию (I стадия функциональная, II -- дивертикулита; III -декомпенсации) ;

осложнения: перидивертикулит, асфиксия, пневмония, абсцесс, кровотечение, перфорация, медиастенит.

Пример формулировки диагноза

1. фаринго-эзофагельный дивертикул, II стадия.

1.8. Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (530.7).

Синдром Маллори-Вейса.

2. Классификация хронических гастритов (по Ф. И. Комарову и А. В. Калинину, 1992 г.)

Основные виды хронического гастрита.

1. Антральный гастрит (типа В).

2. Фундальный гастрит:

а) первичный аутоиммунный (типа А);

б) вторичный (сопутствующий) гастрит.

3. Смешанный гастрит (пангастрит, тип А, В);

4. Рефлюкс-гастрит (послеоперационный, тип С).

Дополнительная характеристика.

1. По гастроскопической картине:

а) поверхностный;

б) гипертрофический;

в) атрофический.

2. По морфологической картине:

а) поверхностный (слабо, умеренно и сильно выраженный);

б) атрофический (умеренный, выраженный с явлениями перестройки -кишечная метаплазия, пилорическая метаплазия, дисплазия эпителия);

в) атрофически-гиперпластический;

г) гипертрофический.

3. По состоянию секреторной функции желудка:

а) с повышенной секреторной функцией;

б) с нормальной секреторной функцией;

в) с умеренной и выраженной секреторной недостаточностью.

Фаза заболевания.

1. Обострение.

2. Ремиссия.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический гастрит с преимущественным поражением тела желудка, с выраженной секреторной недостаточностью желудка, В12 -- дефицитная анемия.

2. Хронический антральный гастрит (геликобактер-ассоциированный с повышенной секреторной функцией желудка, фаза обострения).

3. Рефлюкс-гастрит (послеоперационный, тип С).

3. Классификация хронических дуоденитов

1. По морфологической картине.

1.1. Поверхностный.

1.2. Глубокий (интерстициальный).

1.3. Атрофический (умеренный, выраженный).

2. По состоянию моторно-эвакуаторнон функции 12-ти перстной кишки.

2.1. Гипермоторная дискииезия.

2.2. Гипомоторная дискинезия.

2.3. Дуоденостаз.

3. По фазе течения.

3.1. Обострение.

3.2. Ремиссия.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический дуоденит с гипермоторной дискинезией, фаза обострения. Гипермоторная дискииезия двенадцатиперстной кишки.

2. Хронический дуоденит с дуоденостазом, фаза обострения. Гипермоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки.

4. Классификация язвенной болезни (531--534)

1. Общая характеристика болезни.

1.1. Язвенная болезнь желудка (531).

1.2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532).

1.3. Язвенная болезнь неуточненной локализации (533).

1.4. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).

2. Клиническая форма.

2.1. Острая или впервые выявленная.

2.2. Хроническая.

3. Течение.

3.1. Латентное.

3.2. Редко рецидивирующее (1 рецидив в 4--5 лет).

3.3. Умеренно рецидивирующее (1 рецидив в 2--3 года).

3.4. Часто рецидивирующее (1 рецидив и более в год) или непрерыв-но-рецидивирующее; развитие осложнений.

4. Фаза.

4.1. Обострение.

4.2. Затихающее обострение (неполная ремиссия).

4.3. Ремиссия.

5. Характеристика морфологического субстрата болезни.

5.1. Виды язвы.

5.1.1. Острая язва.

5.1.2. Хроническая язва.

5.2. Размеры язвы.

5.2.1 Небольшая (менее 0,5 см).

5.2.2. Средняя (0,5--1 см).

5.2.3. Крупная (1,1--Зсм).

5.2.4. Гигантская (более 3 см).

5.3. Стадия развития язвы.

5.3.1. Активная.

5.3.2. Рубцующаяся.

5.3.3. Стадия "красного" рубца.

5.3.4. Стадия "белого" рубца.

5.3.5. Длительно не рубцующаяся.

5.4. Локализация язвы.

5.4.1. Желудок А -- каждая, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, привратник;

Желудок Б -- передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

5.4.2. Двенадцатиперстная кишка А -- луковица, бульбо-дуоденаль-ный переход, постбульбарная часть;

Двенадцатиперстная кишка Б -- передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

6. Характеристика функций гастродуоденальной системы (с нормальной, повышенной, пониженной секреторной функцией; моторной и эвакуаторной функцией).

7. Осложнения.

7.1. Кровотечение:

а) легкое;

б) средней степени;

в) тяжелое;

г) крайне тяжелое.

7.2. Перфорация.

7.3. Пенетрация.

7.4. Стеноз:

а) компенсированный;

б) субкомпенсированный;

в) декомпенсированный.

7.5. Малигнизация.

Примеры формулировки диагноза

1. Язвенная болезнь желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение, малая язва угла желудка, нормальная кислотообразующая функция желудка.

2. Язвенная болезнь желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение, средняя язва пилорического отдела, осложненная компенсированным стенозом привратника.

3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, умеренно рецидивирующее течение, большая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки; нормальная кислотообразующая функция желудка.

4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, редко рецидивирующее течение, эрозивный бульбит.

5. Язвенная болезнь сочетанной локализации, часто рецидивирующее течение в фазе обострения -- средние язвы луковицы и малой кривизны желудка. Хронический дуоденит в фазе обострения. Эрозивный бульбит. I

5. Классификация симптоматических гастродуоденальных язв (531)

1. Основные виды.

1.1. Стрессовые.

1.2. Лекарственные.

1.3. Эндокринные (при синдроме Эллисона-Золлингера, болезни Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоидизме).

1.4. Язвы, возникающие на фоне заболеваний внутренних органов.

2. Морфологическая характеристика изъязвления.

2.1. Эрозия.

2.2. Острая язва.

2.3. Хроническая язва.

3. Число дефектов слизистой оболочки.

3.1. Одиночные (1 --3).

3.2. Множественные (более 3).

4. Размеры язв (эрозий).

4.1. Небольшие (менее 0,5 см).

4.2. Средние (0,5--1 см).

4.3. Крупные (1,1--Зсм).

4.4. Гигантские (более 3 см).

5. Локализация.

5.1. Желудок А -- кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, ан-тральный отдел, пилорический канал.

Желудок Б -- передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

5.2. Двенадцатиперстная кашка А -- луковица, постбульбарный отдел.

Двенадцатиперстная кишка Б -- передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка).

6. Осложнения.

6.1. Кровотечение.

6.2. Перфорация.

6.3. Пенетрация.

Примеры формулировки диагноза

1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы ант-рального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести.

2. Ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственные (стероидные) язвы передней стенки тела желудка.

3. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок с преобладанием стеноза левого венозного устья. Миокардитический кардиосклероз. Нш. Множественные средние язвы передней и задней стенок тела желудка.

6. Классификация болезней оперированного желудка (564)

1. Постгастрорезекционные расстройства.

1.1. Демпинг-синдром.

1.2. Гипогликемический синдром.

1.3. Синдром приводящей петли (функциональной природы, механический) .

1.4. Пептические язвы культи желудка, анастомоза.

1.5. Гастрит культи желудка, анастомозит.

1.6. Постгастрорезекционная анемия.

1.7. Постгастрорезекционная дистрофия.

1.8. Постгастрорезекционная астения.

2. Постваготомические расстройства.

2.1.Дисфагия.

2.2. Гастродуоденостаз.

2.3. Диарея.

2.4. Рецидив язвы.

2.5. Демпинг-синдром.

Примеры формулировки диагноза

1. Оперированный желудок (дата) по Бильрот II (указывается способ операции) по поводу язвенной болезни желудка. Демпинг-синдром II степени тяжести.

2. Оперированный желудок (дата) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Антрумэктомия, селективная ваготомия. Гастростаз.

7. Классификация хронических заболеваний кишечника (555--558)

I. Функциональные заболевания.

1. Дискинезия кишечника (тонкой, толстой кишки).

1.1. Гипомоторные.

1.2. Гипермоторные.

1.3. Смешанные

2. Синдром раздраженной кишки (тонкой, толстой).

3. Хроническая идиопатическая ложная непроходимость кишечника (псевдоилеус).

II. Первичные нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике.

1. Врожденные интестинальные ферментопатии (мальдигестия).

1.1. Врожденный дефицит дисахаридоз (лактазы, сахаразы, изомал-тазы, трегалазы и др.).

1.2. Врожденный дефицит энтерокиназы.

1.3. Врожденный дефицит пептидаз (глютеновая болезнь). 2. Нарушения всасывания (мальабсорбция).

2.1. Врожденные нарушения всасывания моносахаридов (непереносимость фруктозы, глюкозы, галактозы и др.).