Дмитрий Мантров - Атеросклероз Страница 9

— раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин);

— множественные ксантомы (пятна желтого цвета, перегруженные липидами, располагающиеся в области туловища, живота, ягодиц, нередко в области разгибательной поверхности суставов, на коже лба, в области век). Эти пятна являются отражением нарушения обмена жиров (дислипидемии), часто сочетающиеся с образованием холестериновых желчных камней;

— вертикальная или диагональная складка на мочке уха (симптом Франка) — относительный признак, имеющий значение при уже установленном диагнозе атеросклероза.

Далее рассмотрим клинические проявления атеросклероза различных артерий

2. ИБС

Под ишемической болезнью сердца понимают острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях или их сужением в результате нарушения регуляции тонуса стенок сосуда. Однако не все случаи морфологически значительного атеросклероза ведут к клинически выраженным формам ИБС. Поэтому атеросклероз коронарных артерий (морфологическое понятие) не является синонимом ИБС (понятие клиническое).

Термин ИБС предложен в 1957 г. группой специалистов по изучению атеросклероза и ИБС. В 1959 г. Комитетом по сердечно-сосудистым заболеваниям и гипертонической болезни был принят термин «коронарная болезнь». Таким образом, оба термина являются синонимами. Следует отметить, что коронарная недостаточность, т. е. несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, может развиваться и при многих других заболеваниях, протекающих с поражением коронарных артерий (системный артериит, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, опухоли сердца, стеноз устья аорты, кардиопатии), но в этих случаях ее не относят к ИБС и рассматривают как осложнение или вторичный коронарный синдром в рамках соответствующих нозологических форм.

Впервые возникнув, ИБС часто приобретает хроническое рецидивирующее течение, обусловленное прогрессирующим течением коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности. На определенном этапе она может иметь острое течение (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), а затем вновь принимает характер хронического течения — по типу стабильной стенокардии.

Классификация ишемической болезни сердца:

1. Стенокардия. Классическое описание стенокардии («грудная жаба») сделал Геберден в 1772 г.

2. Острый инфаркт миокарда. ИМ в 1909 г. описали В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско.

3. Постинфарктный кардиосклероз.

4. Другие острые и подострые формы ИБС, в том числе острая коронарная недостаточность, острая ишемическая дистрофия, внезапная смерть.

5. Другие клинические проявления:

— острая сердечная недостаточность, обусловленная ИБС;

— нарушения ритма сердца, обусловленные ИБС.

6. Бессимптомная форма ИБС: не имеет клинических проявлений, диагностируется только инструментальными методами исследования. Эту форму стали классифицировать, когда начали превентивно исследовать большие группы населения на факт наличия ИБС. Именно эта форма часто дебютирует острейшими состояниями.

Несмотря на успехи медицины, летальность от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно от ИБС, среди мужчин в последние десятилетия продолжает значительно возрастать, особенно в индустриально развитых странах. Многие авторы отмечают «омоложение» ишемической болезни — увеличивается летальность среди мужчин в возрасте до 40 лет. Если 100 лет назад ИБС была медицинским курьезом, то в наше время она стала одной из главных причин смертности и заболеваемости населения цивилизованных стран. Летальность составляет 40 % по отношению ко всем другим заболеваниям. В общей сложности во всем мире от ИБС ежегодно умирают около 2,5 млн людей. Риск стенокардии возникает теперь на 13 лет раньше, чем у лиц предыдущего поколения. За последние десятилетия отмечается увеличение смертности в более молодых возрастных группах (35–44 года), особенно среди мужчин, что делает проблему ИБС весьма актуальной.

В связи с этим вполне понятно стремление проводить лечебные и профилактические мероприятия как можно раньше. Реализация этого связана с необходимостью раннего распознавания сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь атеросклероза, ИБС и гипертонической болезни.

Выявление истоков этих заболеваний, их доклинической стадии — задача чрезвычайно трудная. Наряду с клиническими данными, значительная роль принадлежит методам функциональной диагностики. Говоря о ранней диагностике атеросклероза, ИБС и артериальной гипертензии, нельзя не вспомнить образное выражение Лериша (1961 г.): «Болезнь — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления — это почти второй акт».

Наличие, видимо, длительной бессимптомной фазы подтверждается тем, что около 50 % внезапно умерших лиц не имело клинических предвестников заболевания, а следовательно, и не лечились. Отсюда ясно, какие огромные резервы открываются при своевременном выявлении, учете и лечении больных этих нозологических групп.

Стенокардия

Стенокардия — распространенное и инвалидизирующее заболевание. За последние годы была выяснена ее патофизиология и достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении. Однако единого мнения относительно оптимальной стратегии изучения и лечения этого заболевания нет. Кроме того, лечение стабильной стенокардии не подвергалось такому же тщательному изучению в крупных рандомизированных исследованиях, как, например, вмешательства при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Так, хотя много было достигнуто в сравнении положительного влияния различных способов лечения на симптомы заболевания, имеется относительный недостаток информации об их воздействии на прогноз.

В связи с этим специальная комиссия на основании заключений, полученных от широкого круга экспертов, попыталась выработать единое мнение в отношении наилучших современных подходов к лечению стабильной стенокардии с учетом не только их эффективности и безопасности, но также доступности и стоимости.

В 1772 г. W. Heberden ввел термин «стенокардия» для характеристики синдрома, при котором в грудной клетке отмечалось «ощущение сдавления и беспокойства», в особенности связанное с физической нагрузкой. Ему не удалось распознать ее сердечного происхождения, но в последующие несколько лет другие исследователи продемонстрировали поражение коронарных артерий сердца при аутопсии больных, которые при жизни испытывали такие симптомы. В настоящее время принято ограничивать применение этого термина случаями, при которых возникновение синдрома можно приписать ишемии миокарда, хотя аналогичные симптомы могут быть вызваны заболеваниями пищевода, легких или грудной клетки. В докладе специальной комиссии данный термин применяется для обозначения дискомфорта в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, связанной с поражением коронарных артерий, хотя признается существование и других важных причин стенокардии, таких как аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия, что не должно быть упущено из вида.

Симптомы стенокардии считаются стабильными, если они возникают свыше нескольких недель без значительного ухудшения. В типичных случаях они появляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда в кислороде. Однако даже при стабильной стенокардии характер симптомов может время от времени значительно меняться в зависимости от таких факторов, как температура окружающей среды и эмоциональный стресс.

Стенокардия считается нестабильной в тех случаях, когда отмечаются внезапное утяжеление существовавшей ранее стенокардии без какой-либо очевидной причины или стенокардия появляется впервые при относительно низкой физической нагрузке или в покое. Эта форма стенокардии часто связана с трещиной или разрывом атеросклеротической бляшки и последующим внутрикоронарным тромбообразованием. В некоторых случаях важными факторами являются повышение тонуса коронарных артерий или их спазм.

Многие больные, поступившие с симптомами стенокардии, не соответствуют приведенным выше определениям. Например, новые симптомы могут появиться в последние недели, но не прогрессировать. С патологической точки зрения они могут иметь черты как стабильной, так и нестабильной стенокардии, а прогноз заболевания может занимать промежуточное положение между этими двумя лучше охарактеризованными синдромами.