Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев Страница 9

После формирования этой дупликатуры поперечная и внутренняя косая мышцы живота приближаются к паховой связке, что позволяет последующие швы накладывать с меньшим натяжением. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом, не рассасывающимся шовным материалом (рис. 23).

Рисунок 23. Семенной канатик укладывается в подкожную клетчатку, и апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается непрерывным швом

На рисунке 24 показана схема пластики пахового канала по Шолдайсу в сагиттальной плоскости

Рисунок 24. Схема пластики в сагиттальной плоскости. 1-апоневроз наружной косой мышцы; 2-семенной канатик; 3-внутреняя косая мышца живота; 4-поперечная мышца живота; 5 паховая связка; 6-подвздошно-лонный тракт; 7-нижний листок поперечной фасции; 8-верхний листок поперечной фасции

Методика предусматривает выполнение традиционного пахового доступа и обработку грыжевого мешка. Высоко отсепаровывоют апоневроз наружной косой мышцы живота от подлежащих тканей. Полипропиленовая сетка моделируется по форме задней стенки пахового канала. Имплантат укладывается под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке, внутренней косой мышце живота, в области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала (рис. 26). Операцию завершают восстановлением передней стенки пахового канала и сживанием кожной раны.

Рисунок 26. Пластика по Лихтенштейну

В 1983 г. Desard предложил технику операции при паховой грыже, которая заключается в формировании из медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота полоски на двух ножках. Полоска фиксируется под семенным канатиком, образуя «новую» заднюю стенку пахового канала (рис. 27).

Рисунок 27 1 — мышцы, 2 — швы, 3 — полоска

Применяется для лечения рецидивных паховых грыж. После выделения из рубцовых тканей и анатомической препаровки семенного канатика с его элементами, грыжевого мешка, апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц с поперечной фасцией производят грыжесечение с высокой перевязкой грыжевого мешка.

Затем производят рассечение внутренней косой и поперечной мышц поперечном направлении до анатомически неизмененных тканей. Глубокое кольцо пахового канала перемещают медиальнее культи высоко перевязанного грыжевого мешка за край поперечной мышцы (рис. 28). В латеральном отделе 2–3 швами сшивают поперечную фасцию и края рассеченных внутренней косой и поперечной мышц живота (рис. 29), формируя новое S — образное направление семенного канатика с созданием мышечного каркаса над перемещенным глубоким кольцом пахового канала.

Образовавшийся паховый треугольник ликвидируют наложением 2–3 швами между паховой связкой и внутренней косой мышцей живота. В последующем формируют переднюю стенку пахового канала путем сшивания 2–3 швами апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рисунок 28 1 — мышцы, 2 — поперечная фасция, 3 — апоневроз, 4 — семенной канатик

Рисунок 29 1 — мышцы, 2 — поперечная фасция, 3 — апоневроз, 4 — семенной канатик

Часть рисунков заимствованы из книги «Грыжи» В. Н. Егиева и П. К. Воскресенского (2015).

1.5. Классификация паховых грыж

Многообразие видов и форм паховой грыжи предполагает дифференцированный подход при выборе способа операции, который зависит в основном от степени деструкции тканей пахового треугольника и размеров грыжи. Традиционно паховые грыжи делят на косые и прямые, первичные и рецидивные.

Деление паховых грыж на простые и сложные формы, разграничение их по месту выхода отчасти удовлетворяют хирургов при выборе способа операции [12, 21].

В 2006 году на V международной конференции была принята классификация Л. М. Нихуса [4, 110].

I тип — косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Грыжевой мешок находится внутри пахового кольца.

II тип — косые грыжи, имеющие расширенное внутреннее паховое кольцо. Грыжевой мешок в мошонку не опускается.

III тип — делится на подгруппы:

III А — прямые грыжи;

III В — косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом.

Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Сюда же относятся панталонные (комбинированные) и скользящие грыжи.

III С — бедренные грыжи.

IV тип — все рецидивные грыжи:

IV А — прямые; IV В — косые; IV С — бедренные; IV D — сочетание рецидивных грыж.

Классификация паховых грыж по EHS — 2007:

L — латеральные;

M — медиальные;

F — бедренные.

По размерам грыжи делятся на:

1 — отверстие пропускает менее или один палец;

2 — отверстие пропускает от 1 до 2 пальцев;

3 — отверстие пропускает более 2 пальцев.

Отдельно выделяют первичные и рецидивные паховые грыжи. Для научных работ желательно использовать классификацию по Л. М. Нихусу, а для практического применения удобной является классификация грыж по EHS.

По многим параметрам косые и прямые паховые грыжи отличаются друг от друга (таблица 1).

Таблица 1. Отличие косой и прямой паховых грыж

Глава II. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала

В работе проведен анализ результатов лечения паховой грыжи у 1214 пациентов, которые были госпитализированы и оперированы в трех отделениях хирургии ГБУ РД «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» за период с 2013 по 2018