Эдвардс Деминг - Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами Страница 68

Термин общие причины для системных дефектов был впервые использован, насколько мне известно, примерно в 1947 г. в разговоре с д-ром Гарри Альпертом (ныне покойным) на тему бунтов в тюрьмах. В литературе термин впервые появился в 1956 г.[78]

В некой тюрьме взбунтовались заключенные. Официальные лица и социологи подготовили детальный отчет относительно этой тюрьмы, с исчерпывающими объяснениями причин произошедшего, игнорируя тот факт, что причины были общие для большинства тюрем и что мятеж мог бы вспыхнуть в любом другом месте.

Дорогостоящая путаница. Путаница общих и особых причин ведет к расстройству планов, к большей вариабельности и увеличению стоимости.

Исходя из собственного опыта, я могу дать следующую оценку для большинства проблем и возможностей улучшений:

94 % проблем принадлежат системе (ответственность менеджмента);

6% проблем – особые.

«Билл, – обратился я с вопросом к менеджеру компании, занимающейся транспортировкой автомобилей, – как много проблем данного типа (нехватка и повреждения) возникает по вине водителей?» Его ответ «Все» был гарантией того, что уровень потерь останется неизменным до тех пор, пока он не поймет, что основные источники проблем кроются в системе, над которой Билл должен работать.

Типичное объяснение человека с улицы причин отзыва автомобилей компанией-производителем – это небрежная работа кого-то из исполнителей. И оно совершенно неверное. Недостатки связаны с менеджментом. Дефект может заключаться в конструкции детали или в недостаточности испытаний, когда менеджмент стремится вывести новый продукт на рынок раньше конкурентов. Менеджмент может проигнорировать ранние предостережения на этапе испытаний, проведенных инженерами компании, а также отчеты о проблемах у потребителей. Никакой контроль и никакой уровень профессионального мастерства не смогут побороть фундаментальные дефекты системы.

Уровень морали производственного рабочего, если бы он ощутил искреннее желание менеджмента поработать над 14 пунктами из главы 2 и признать производственного рабочего ответственным только за то, чем он управляет, а не за проблемы, навязанные ему системой, стал бы несоизмеримо выше. Хороший менеджмент и надежный контроль предполагают умение производить вычисления, позволяющие разделить два типа причин.

Подъемы и спады часто приводят к дорогостоящим ошибкам, вина за которые полностью лежит на менеджменте. Например, высокооплачиваемые руководители, сидящие в Управлении железной дороги, были озабочены результативностью работы агента компании в Миннеаполисе. За последнюю неделю он продал лишь три вагона перевозчику (это означает, что три груженых вагона будут перевезены по железной дороге). Ровно год назад он продал четыре вагона этому же перевозчику. Что случилось? Они уже были готовы послать своему агенту телеграмму и потребовать письменных объяснений, но их остановил мой краткий рассказ о природе вариаций. Железнодорожные агенты по всей стране тратили время, объясняя подобные малые колебания в продажах. Они могли бы совершить больше продаж, если бы посвящали свое время телефонным переговорам с перевозчиками, вместо того чтобы пытаться объяснить управлению не заслуживающие внимания причины малых вариаций. Дело в том, что постоянный объем продаж от недели к неделе указывал бы на то, что продавец занижает цифры в отчете, чтобы сгладить колебания и избежать установления новых, более высоких требований.

Надпись «Ваша безопасность зависит от вас» была вывешена на видном месте. Когда я поднимался по лестнице, то чуть не свалился с нее, поскольку ступеньки были в высшей степени неустойчивы. (Предложено Хиро Хакквебордом из Претории.)

Менеджер автобусной компании в Претории в ноябре 1983 г. награждал каждого водителя бонусом в 600 рэндов (540 долл.), если тот не попадал в аварии вплоть до нового года. Конечно же, менеджмент предполагал, что водители как раз и служат причиной аварий и при желании могут их избежать. Безусловно, каждый, кто находится за рулем, может оказаться причиной аварии, но мы также знаем, что водители избегают аварий по несколько раз в день. Менеджмент забыл, что большинство аварий не контролируются водителями. Что, если водитель имел безупречную репутацию почти до окончания установленного периода, а под конец получил сильный боковой удар от зазевавшегося автолюбителя? Он бы потерял свой бонус из-за чьего-то невнимания. (Предложено Хиро Хакквебордом из Претории.)

«Мы полагаемся на собственный опыт». Таков был ответ менеджера по качеству крупной компании на мой вопрос, как и по каким принципам он различает два типа проблем. Ответ выдал его с головой: данная компания и в будущем будет завалена тем же количеством проблем. С чего ему измениться?

Опыт без теории ничему не учит. Фактически эксперимент нельзя даже зарегистрировать, если только не существует некой теории, пусть грубой, на основании которой можно выдвинуть гипотезы и систематизировать наблюдения[79]. Иногда достаточно просто идеи, верной или неверной, которая выполнит роль теории, позволяющей сделать полезные наблюдения.

Что такое система? Для менеджеров система состоит из:

менеджмента, его стиля;

сотрудников – менеджеров и всех остальных;

населения страны:

их опыта работы;

их образования;

безработных;

правительства:

налогов;

отчетов;

тарифов;

препятствий для торговли и промышленности;

требований заполнять позиции в соответствии с квотами, а не в соответствии с компетентностью;

квот для импорта и экспорта;

иностранных правительств:

квот для импорта и экспорта;

валютных спекуляций;

потребителей;

акционеров;

банков;

ограничений, связанных с охраной окружающей среды.

Менеджмент обладает большой властью и свободой действий, но не в состоянии сдвинуть гору. Для производственного рабочего система – это все, кроме него самого. (Предложено неизвестным участником моего семинара в Кейптауне, ноябрь 1983.)

Два типа ошибок. Теперь мы можем сформулировать два источника потерь, возникающих из-за путаницы между особыми и общими причинами вариаций.

1. Приписать вариацию или ошибку особой причине, когда на самом деле причина принадлежит системе (общие причины).

2. Приписать вариацию или ошибку системе (общие причины), когда на самом деле эта причина – особая.

Зарегулированность – это общий признак ошибки № 1. Бездействие, вместо того чтобы искать особую причину, – это общий признак ошибки № 2.

Контролеры обычно совершают ошибку № 1, когда обращают внимание одного из своих сотрудников на упущение или дефект, не удостоверившись сначала, что данный рабочий действительно отвечает за эту аномалию. Вина ли это рабочего или системы? Подобных примеров на страницах этой книги предостаточно.

Легко исключить ошибку одного из типов: никогда не совершать ошибки № 1 или никогда не делать ошибку № 2. Но, избегая ошибки одного типа, вы будете совершать ошибку другого типа так часто, как только это возможно. Невозможно постоянно избегать ошибок обоих типов.

Действия, требуемые для обнаружения и исключения особой причины, кардинально отличаются от тех, что нужны для совершенствования процесса. особую причину следует искать по свежим следам, как только поступил сигнал о ее появлении. (Роберт Конвей, в период работы менеджером сети АТ&Т, Андовер.)

Потребность в правилах. Шухарт (примерно в 1925 г.) признал тот факт, что даже хорошие менеджеры время от времени совершают ошибки одного и другого рода. Он понял, что необходимы правила, применимые на практике, с помощью которых можно попытаться довести до минимума чистые экономические потери, вызванные ошибками обоих типов. С этой целью он рассчитал трехсигмовые контрольные пределы. Они в широком диапазоне будущих и прошлых неизвестных обстоятельств обеспечивают разумное и экономичное руководство для минимизации экономических потерь от ошибок обоих типов.

Контрольная карта подает статистические сигналы о возникновении особой причины (обычно связанной с каким-то конкретным сотрудником или группой сотрудников либо с конкретным временным обстоятельством) или же она говорит нам, что наблюдаемую вариацию следует приписать общим причинам, случайным вариациям, относящимся к системе.

Как читатель уже смог убедиться, существуют различные типы контрольных карт. В каждом случае для вычисления контрольных границ мы использовали правила, которые можно найти в любой книге по контролю качества.

Замечание относительно любого правила. Д-р Джордж Гэллап (социолог) как-то в своей речи (потерпев фиаско) заметил, что он сделал предсказание до выборов. Другие, схитрив, делали свои предсказания после выборов, задним числом объясняя, как все произошло.