Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений - Амбер Дэвис Страница 21

Типы триггерных точек

Триггерные точки могут быть очень разными с точки зрения их важности и их расположения в мышце. Хорошо было бы уметь распознавать эти различия до начала лечения, потому что от этого может зависеть ваш успех. Важно отметить, что все классы триггерных точек – центральные, триггерные точки прикреплений, первичные, сателлитные, активные и латентные – имеют важную общую диагностическую характеристику: все они болезненны, когда на них надавливают.

Центральные триггерные точки

Решение проблемы миофасциальной боли зависит от локализации центральных триггерных точек, расположенных в середине мышечных волокон (рис. 2.18). Обычно это брюшко мышцы, куда входит двигательный нерв, несущий крошечные электрические импульсы, которые заставляют мышцу сокращаться. Это то самое место, где саркомеры замыкаются, образуя триггерную точку. Зная, как найти среднюю точку мышечных волокон, вы, как правило, легко обнаружите центральную триггерную точку, которая вызывает вашу боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 47–49).

Рис. 2.18. Центральная триггерная точка в малой круглой мышце

Рис. 2.19. Ориентация мышечных волокон:

(А) параллельная; (B) параллельная с линиями сухожилий; (С) двуперистая; (D) одноперистая

Когда волокна не идут в мышце от одного ее конца к другому, найти центральные триггерные точки может быть сложнее. Расположение мышечных волокон может сильно различаться в зависимости от задачи, для которой предназначена мышца (рис. 2.19). В мышце, созданной для скорости, волокна расположены параллельно и идут прямо от одного прикрепления к другому. И тогда триггерные точки можно легко обнаружить в середине мышцы (А), как и ожидалось.

Однако в мышце, созданной для выработки силы, волокна расположены под углом к ее длине. Такая структура волокон напоминает перо (C) или иногда половину пера (D). Поскольку триггерные точки расположены в середине отдельных волокон, их можно найти практически в любом месте мышц с этими скошенными волокнами. (Например, так устроена средняя дельтовидная мышца.) Интересно, что в мышце с такой ориентацией волокон все волокна имеют одинаковую длину (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 49–53).

Другой вариант – это когда мышца состоит из нескольких порций или головок. Часто количество головок заложено уже в самом названии мышцы: например, двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца плеча и четырехглавая мышца бедра имеют две, три и четыре головки соответственно. Каждая головка может иметь расположение волокон, совершенно отличное от других. На хороших анатомических рисунках мышц обычно четко показано направление волокон.

Некоторые другие мышцы разделены на участки линиями сухожилий или поперечными тяжами соединительной ткани (В). Это делает мышцы похожими на цепочку сосисок, каждая из которых имеет свое брюшко. В результате триггерные точки могут возникать в нескольких местах по длине мышцы. Если вы не знаете, что в мышце может существовать более одного брюшка, вы можете легко пропустить критические триггерные точки. Примерами таких мышц являются прямая мышца живота, а также тонкая, портняжная и полусухожильная мышцы бедра – все они являются длинными мышцами, созданными для проявления большой силы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 49–53).

Триггерные точки прикреплений

В местах прикрепления мышцы к кости часто обнаруживаются необычайно болезненные места (рис. 2.20). Трэвелл и Саймонс считают, что эти триггерные точки прикрепления создаются центральными триггерными точками, расположенными в мышечном брюшке. Возможно, это не настоящие триггерные точки, а просто высокочувствительная соединительная ткань, подвергшаяся необычному стрессу из-за постоянного мышечного напряжения.

Рис. 2.20. Триггерные точки прикреплений надостной и надлопаточной мышц

Триггерная точка прикреплений всегда находится под контролем центральной триггерной точки, которая должна быть основной целью лечения. Триггерные точки привязанности обычно перестают быть болезненными после деактивации центральных триггерных точек. Считается, что при хронических состояниях, когда триггерные точки существуют в течение многих месяцев или лет, продолжающееся напряжение в месте прикрепления мышц вызывает дегенеративные изменения, ведущие к остеоартриту (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 72, 76, 122; Fassbender и Wegner, 1973, 355–374).

Первичные и сателлитные триггерные точки

Триггерная точка очень часто будет генерировать триггерные точки в других мышцах, лежащих в пределах ее референтной зоны (рис. 2.21). Они известны как сателлитные триггерные точки (этот термин заменяет вторичные триггерные точки – термин, который вышел из употребления). Триггерная точка, «спонсирующая» сателлитную триггерную точку, является основной триггерной точкой или ключевой триггерной точкой. Обычно это также центральная триггерная точка (см. рис. 2.18). Различие между ними заключается в том, что центральная триггерная точка не является основной триггерной точкой, если у нее нет «спутников» в других мышцах.

Рис. 2.21. Триггерная точка дельтовидной мышцы, созданная в зоне отраженной боли триггерных точек подостной мышцы

Долговременная хроническая боль нередко является совокупным результатом цепочки сопутствующих триггерных точек, образующихся в виде каскада от мышцы к мышце, тем самым напоминая классический эффект домино. Нередко поражается вся сторона тела. Вот каким образом все двадцать четыре мышцы плечевого комплекса могут быть задействованы в формировании синдрома замороженного плеча.

Сателлитные триггерные точки часто проходят без лечения, когда деактивируется первичная триггерная точка. Аналогичным образом сателлитные триггерные точки трудно и даже невозможно деактивировать, если упустить из виду основную триггерную точку. При замороженном плече критические основные триггерные точки обычно находятся в мышцах ротаторной манжеты плеча, особенно в подлопаточной и подостной мышцах.

Отраженная боль от пораженных внутренних органов также может способствовать развитию сателлитных триггерных точек, обычно в мышцах груди, спины и живота. Эта малоизвестная динамика может привести к появлению все новых и новых триггерных точек в этих областях, несмотря на кажущуюся эффективной терапию триггерных точек. В таком случае внутренняя проблема будет функционировать как основной триггер, а повторяющиеся триггерные точки можно рассматривать как «спутники». Подобные обстоятельства должны насторожить вас и заставить задуматься о возможной внутренней проблеме (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 122–123).

Активные и латентные триггерные точки

Триггерные точки также классифицируются на основе их активности или бездействия. Активные триггерные точки вызывают спонтанную боль. Ваше плечо (или другая часть тела) просто болит без провокации движением или любого рода активностью. Неудивительно, что активные триггерные точки чаще становятся проблемой в самый активный период жизни – в возрасте от тридцати до пятидесяти лет.

Латентные триггерные точки неактивны и не вызывают спонтанной боли. Вместо этого они приводят к тугоподвижности суставов и ограниченному диапазону движений. Латентные триггерные точки