Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

М. М. Ракитин

Избранные лекции по психиатрии

Предисловие

Представленная работа ставит своей целью ознакомить врачей психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов с основными актуальными вопросами, возникающими при диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний в 21 веке. Лекции посвящены проблемам общей психопатологии (клиническая синдромология), психопатиям (в современной терминологии — расстройства личности), психопатологии наркоманий и, наконец, актуальным вопросам клиники и лечения металкогольных психозов.

Необходимо отметить, что многие вопросы опираются на нетрадиционные подходы, что заставляет по-новому подходить к диагностике психических заболеваний. Особенно это касается клинической синдромологии. В данных лекциях мы стремились максимально бережно относиться к терминам, дефинициям.

В лекции, посвященной психопатологии наркомании, представлены нетрадиционные взгляды на квалификацию опьянения, абстиненции и постабстинентных состояний. Как нам представляется, недоучет возможности появления эквивалентов эпилептиформных пароксизмов в постабстинентных состояниях и ремиссиях нередко приводит к срыву как стационарной, так и амбулаторной ремиссии.

В лекции, посвященной металкогольным психозам, прослеживается континуум: абстиненция — белая горячка — энцефалопатия, который рассматривается в качестве единого процесса всего лишь разной степени тяжести, и предлагаемое лечение этих состояний опирается на единый биохимический процесс. Используемые принципы лечебного процесса, не опирающиеся на такой подход, нередко приводят к плачевным для больных результатам. Ставится под вопрос адекватность причисления алкогольных галлюцинозов и параноидов к металкогольным психозам.

Не менее спорными оказываются вопросы диагностики психопатий. Известные критерии — стабильность, тотальность и выраженность до степени дезадаптации, как показали катамнестические исследования, оказались недостаточно специфическими, а само понятие психопатий, по-прежнему находиться в зоне диагностической неопределенности. Особенно ясно это становиться в связи с появлением десятого пересмотра психических заболеваний. В понятие «Расстройство личности» вошли и конституционные психопатии и психопатизация личности и невротическое развитие личности и даже социопатия.

Клиническая синдромология

Введение в общую психопатологию

Изучение всякой дисциплины начинается со знакомства с терминологическим аппаратом, различными понятиями, их содержанием. Самым общим понятием в медицине является понятие БОЛЕЗНЬ. Вирхов дал следующее её определение: болезнь — это жизнь в стесненных условиях. Определение очень лаконичное, неполное и может включать в себя различные состояния бытия, т. е. оно не специфично, ведь ограниченность в средствах — это тоже жизнь в стесненных условиях. Есть более распространенные определения, но они, как и первое, страдают либо расплывчатостью и многословностью, либо крайней неопределенностью. Таким образом, дать определение наиболее общим понятиям крайне тяжело, а с другой стороны их все-таки приходится делать, чтобы специалисты могли понимать друг друга.

Психиатрия имеет дело в основном с болезнями двух типов:

• Психоз — под этим термином мы понимаем нарушение произвольной адаптации психической деятельности человека.

• Невроз — нарушение витальной адаптации личности.

Деление весьма условное, достаточно вспомнить, что многие психозы манифестируют неврозоподобными симптомами, при которых на первый план выступает витальная дезадаптация. А с другой стороны, в собственно невротических расстройствах, имеются отдельные признаки произвольной дезадаптации. Этим примером мы хотели продемонстрировать невозможность дать окончательное определение наиболее общим терминам.

Структурные элементы психических заболеваний изучает общая психопатология, без которой психиатрия была бы чрезвычайно бедна. Учение о психопатологических синдромах, впервые разработанное немецкой психиатрической школой, помогло разобраться в хаосе психических болезней.

Общая психопатология изучает поперечный срез болезни, т. е. синдромы, его структурные элементы, их генетическую связь, динамику развития. На первых порах считалось, что синдром и статус — синонимы, синдром — просто квинтэссенция статуса. Сейчас это положение нас уже не устраивает, ибо статус дает лишь поперечный срез болезни, а нам необходима динамика заболевания — синдромокинез (серия статусов). В настоящий момент под синдромом понимают не только статус, но его динамику и степень выраженности. Т. е. понятие синдрома и синдромокинеза постепенно сливаются.

Ранее очень много говорилось о различных вариантах и видах синдрома, описывались простые, сложные, малые, большие синдромы и т. д. Сложный синдром рассматривался как совокупность простых, большой — малых. По-видимому, такие представления слишком механистичны и недостаточны, ведь добавление количественных показателей влечет за собой качественные изменения. Учение о синдромах до настоящего времени недоработано, в нем много путаницы. Мы даем несколько иную дидактическую схему.

Синдром как сложное образование состоит из элементарных структурных единиц. Вероятно, элементарной единицей можно считать симптом. Собственно с него начинается классификация проявлений болезни. Симптомы могут быть субъективными и объективными. Например: головная боль — самоотчет, жалобы пациента при ней надо расценивать, как субъективный симптом; а внешний вид и поведение больного, как объективный. Галлюцинации: — рассказ пациента об ощущениях — симптом субъективный, а поведение пациента при них (озирается, прислушивается, что-то стряхивает) — объективный синдром. Конечно же, бывает трудно разграничить их, но стремиться к этому все-таки необходимо, так как мы, естественно, отдаем предпочтение объективным признакам болезни. С другой стороны, врач не имеет право игнорировать субъективные симптомы из-за презумпции доверия к больному. Как нам представляется, стремление медицины только к объективизации болезни, насыщению техникой и слепой вере ее показаниям оскорбляет больного человека и обедняет клинику. Известно, что сенсорный аппарат организма чрезвычайно тонко реагирует почти на любые изменения во внутреннем гомеостазе и задолго до появления объективных признаков сигнализирует о неполадках в том или ином органе, системе органов.

Сочетание объективных и субъективных симптомов представляет собой уже симптомокомплекс (психопатологический феномен). Галлюцинации, бред, психосенсорные расстройства — симптомокомплексы, которые отнюдь не являются синонимом синдрома. Дидактическая схема: симптом — симптомокомплекс — синдром, нам кажется наиболее приемлемой.

Синдром — это уже сочетание, совокупность генетически единых, связанных общностью происхождения симптомокомплексов (психопатологический феномен), но далеко не их простая сумма, так как появляется новое качество. Структуру синдрома наиболее полно разработал Джексон. По Джексону синдром отражает характер повреждающего фактора; интенсивность его воздействия на организм; глубину повреждения. По его мнению, повреждение и выпадение функций сложных структур приводит в действие простейшие, соподчиненные реакции. Из выше сказанного видно, что в структуре синдрома должно быть как минимум два его элемента: выпадение органа, функции — минус, симптомы (симптомокомплексы), высвобождение деятельности неподконтрольных структур — второй структурный элемент синдрома.

Поражение двигательного анализатора с одной стороны приводит к парезам и параличам и одновременно высвобождает филогенетически древние двигательные реакции — патологические рефлексы (растормаживаются подкорковые структуры). Признаки выпадения демонстрируют нам стабильные, не изменяющиеся симптомы и симптомокомплексы. Признаки второго структурного элемента синдрома изменчивы, текучи, лабильны. Во втором структурном элементе мы часто недооцениваем фактора депривации. Например: при катаракте сенсорный компонент зрительного анализатора выключен, в результате чего сохранные структуры, корковое представительство зрительного анализатора оказывается в неадекватных условиях (нет информации об окружающем — зрительная депривация), это автоматически может приводить к замене истинных зрительных раздражителей их фантомами, призраками — галлюцинации Шарля Боне.

Другой пример: при Корсаковском синдроме или в делирии имеет место фиксационная амнезия — отсутствие адекватного запоминания окружающего и происходящих событий может заместиться псевдореминисценциями и конфабуляциями, т. е. иллюзиями и галлюцинациями памяти. Эйдетические галлюцинации могут возникнуть только в условиях сенсорной депривации, а если же ее нет, мы будем наблюдать псевдогаллюцинации. Дальнейшее изучение психопатологических феноменов должно привести нас к мысли об универсальности этих механизмов.