Алла Мышкина - Внутренние болезни Страница 10

Рентгенологическим исследованием устанавливается расширение полостей сердца, центральный и периферический венозный застой.

Лечение. Назначается стол № 10 с ограничением жидкости и поваренной соли.

Для улучшения сократительной функции миокарда назначаются сердечные гликозиды стимуляторы в-ад-ренергических рецепторов, ингибиторы АПФ.

Нормализация метаболизма миокарда проводится препаратами калия, АТФ, витаминами группы В, аминокислотами, анаболическими гормонами.

Для улучшения периферического кровообращения используются препараты кофеина, кордиамина, периферические вазодилататоры.

Ликвидация застоя в малом круге проводится кровопусканием, применением быстродействующих мочегонных средств – урегит, маннитол.

Для повышения тонуса сердечно-сосудистой системы назначаются ЛФК, массаж, углекислые и сероводородные ванны.

Прогноз. При I и IIA стадиях – относительно благоприятный, при ИБ стадии – серьезный, при III стадии – неблагоприятный.

26. ПНЕВМОНИИ (ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, י КЛАССИФИКИЦИЯ, КЛИНИКА)

Острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.

Этиология. Во всех случаях вызываются грамполо-жительной или грамотрицательной микрофлорой. При иммунодефицитных пневмониях встречаются Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex, грибы. При аспирационных пневмониях выявляются анаэробные микроорганизмы.

Патогенез. При внебольничных пневмониях происходит повреждение эндотелия трахеобронхиального дерева с нарушением мукоцилиарного клиренса и му-коцилиарного барьера. Нарушается функционирование макрофагов, секреция лизоцима и интерферона.

При нозокомиальных пневмониях подавляется кашлевой рефлекс, повреждается слизистая трахеоб-ронхиального дерева во время оперативного вмешательства и искусственной вентиляции легких, а также происходит резкое снижение общей иместной иммунной защиты на фоне иммуносупрессивной терапии.

Классификация. Разделяются на внебольничные, или домашние, амбулаторные, нозокомиальные, или госпитальные, внутрибольничные, аспирационные, у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

Степень тяжести бывает:

1) легкая: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38 °C, тахикардия до 90 ударов в минуту, АД нормальное), одышка небольшая при нагрузке, в покое нет, на рентгенограмме – очаг поражения невелик;

2) средняя: умеренно выраженная интоксикация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39 °C, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение АД), одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту), на рентгенограмме – выраженная инфильтрация легочной ткани; 3) тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура до 39–40 °C, адинамия, затемнение сознания, бред, тахикардия больше 100 ударов в минуту, коллапс), одышка в покое (30–40 дыхательных движений в минуту), цианоз, обширная инфильтрация на рентгенограмме, часты осложнения пневмонии.

По распространенности пневмонии бывают долевыми, сегментарными, правосторонними, левосторонними.

Клиника. Стадия прилива: острое начало: озноб, головная боль, болью в грудной клетке при дыхании, повышение температуры, сухой кашль, позже появляется «ржавая» мокрота. Может появиться Herpes la-bialis (nasalis), гиперемия щеки на стороне поражения, раздувание крыльев носа. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой. Перкуторно – легочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания, нежная начальная крепитация – крепитация «indux», шум трения плевры.

В стадии уплотнения появляется кашель с гнойной мокротой, постоянная лихорадка, одышка, боли в груди при дыхании и кашле, психическое возбуждение, Herpes, гиперемия щеки, иктеричность кожи, склер. Усиливается голосовое дрожание, бронхофо-ния. Перкуторно определяется тупой звук. Аускульта-тивно выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения плевры.

В стадии разрешения появляется продуктивный кашель, большое количество мокроты, падает температура тела. Перкуторно определяется притупление с тимпаническим оттенком. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, грубая крепитация – крепитация «redux», звучные влажные хрипы.

27. ПНЕВМОНИИ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНИЗ, ПРОФИЛАКТИКА)

Диагностическое исследование. Проводится общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). При биохимическом исследовании крови определяется диспротеинемия.

Проводится бактериоскопия с окраской по Граму и посев мок-роты, полученной при глубоком откашливании, определение антигенов полимеразной цепной реакцией. Исследуется плевральная жидкость (подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, мазок по Граму, посев на аэробы, анаэробы, микобактерии). Проводится также фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности (для исключения туберкулеза легких) и рентгенография грудной клетки.

Лечение. Предусматривает активное и раннее воздействие на возбудителя, применение рациональной антибактериальной терапии, проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтического лечения и медикаментозных препаратов (НПВС), ликвидацию токсемии, коррекцию нарушений функций легких и других систем (реабилитацию), патогенетическую и симптоматическую терапию. Применяются бронхолитики в сочетании с муколитиками для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгек-син, бронхикум и др.); при бронхообструкции – брон-холитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал). Больным показана ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики), физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии). По окончании курса антибактериальной терапии при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта назначают НПВС.

Антибактериальная терапия при нетяжелой пневмонии может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры (в течение 3–4 дней); длительность лечения обычно 7—10 дней. При тяжелых пневмониях применяется двухэтапный метод использования антибиотиков, переход с парентерального на пероральный путь введения должен быть осуществлен в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния.

Критериями достаточности антибактериальной терапии являются температура тела ниже 37,5 °C, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности, отсутствие гнойной мокроты, нормализация показателей крови: лейкоциты ниже 10л, нейтрофилы ниже 80 %, юные ниже 6, отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Критерии перехода (в среднем через 2–3 дня после начала лечения): нормализация температуры (ниже 37,5 °C) при двух последовательных измерениях синтервалом 8 ч, уменьшение одышки, отсутствие нарушения сознания, положительная динамика других симптомов заболевания, отсутствие нарушений гаст-роинтестинальной абсорбции, согласие пациента на пероральное лечение.

Течение. Острое, затяжное и хроническое.

Прогноз. При отсутствии осложнений – благоприятный, при наличии осложнений определяется ими.

Профилактика. Закаливание организма, отказ от курения, диспансерное наблюдение у переболевших.

28. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Диффузный воспалительно-дегенеративный процесс в слизистой оболочке бронхов и периброн-хиальной ткани, проявляющийся постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет и более.

Этиология. Причинные факторы: курение, инфекция (вирусная или бактериальная), токсическое воздействие, профессиональные вредности, недостаточность б-1-антитрипсина, домашнее загрязнение воздуха.

Патогенез. Происходит гиперплазия бокаловидных клеток бронхиальных желез, гиперсекреция слизи вбронхах иизменение ее свойств, воспалительный отек и инфильтрация слизистой бронха, нарушение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов, нарушение баланса между ингибиторами протеиназ (a-1-антитрипсин) и протеиназами (нейтрофильная эластаза).

Клиника. При простом хроническом бронхите отмечается кашель, недомогание, слабость, повышенная утомляемость, аускультативно: жесткое дыхание, иногда ослабленное. При слизисто-гнойном хроническом бронхите возможно появление влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.

При хроническом обструктивном бронхите отмечается нарастание кашля, мокроты, одышки, диффузный цианоз (губ, мочек ушей, акроцианоз), редкое глубокое дыхание, бочкообразная грудная клетка. Перкуторно смещение границ легких вниз, их малоподвижность, коробочный звук. Аускультативно – равномерное ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие жужжащие хрипы, исчезающие после покашливания.