Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие Страница 29

Наличие раны более ½ окружности, разрушение или нарушение кровоснабжения сегмента кишки служат показанием к резекции с формированием противоестественного заднего прохода. Отводящий конец кишки заглушают по Гартману. Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого раневого дефекта. В таком случае рекомендуется выполнение операции Гартмана или выведение подвижного поврежденного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки».

При ранении внутрибрюшного отдела прямой кишки производят ушивание раневого дефекта (при небольшой ране), а в правой подвздошной области накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. В тяжелых случаях выполняют резекцию поврежденного участка. Приводящий конец выводят на переднюю брюшную стенку, а отводящий ушивают наглухо.

При повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывают противоестественный задний проход (в виде «двустволки») на сигмовидную кишку обязательным дренированием и обработкой раны.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря рану ушивают двухрядным кетгутовым швом без захвата слизистой. После чего накладывают эпицистостому (секцию Альта) и выполняют дренирование ретровезикального пространства. При внебрюшинных ранениях выполняют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю и производят ушивание раневых дефектов.

При ранениях почки производят ушивание дефекта. Более обширные повреждения заставляют выполнить резекцию. Если есть разрывы или повреждения сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию.

При ранении мочеточника производят ревизию его на всем протяжении. Небольшие раны ушивают. При обширных повреждениях и невозможности восстановления мочеточника его перевязывают и выполняют разгрузочную нефростомию. В редких случаях выводят центральный конец мочеточника на брюшную стенку с обязательным дренированием забрюшинного пространства.

При ранениях печени кровотечение останавливают тампонадой или с помощью толстых кетгутовых швов, проведенных поперек всей раневой поверхности. Рану очищают от сгустков крови, удаляют обрывки тканей и размозженные участки. В глубину вводят сальник на ножке, края ушивают, подводится тампон и дренаж. Временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки может помочь в остановке кровотечения во время обработки.

При повреждении желчного пузыря производят холецистэктомию с обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Повреждения селезенки в военно-полевых условиях требует спленэктомии. При трудностях ее удаления во время чревосечения можно сделать дополнительный разрез в левом подреберье.

Ранения поджелудочной железы часто сопровождаются кровотечением и повреждением двенадцатиперстной кишки. Доступ к поджелудочной железе возможен через отверстие в желудочно-ободочной связке. Производят Z-образное ушивание железы и подводят дренажи.

Раны передней стенки двенадцатиперстной кишки зашивают в поперечном направлении. При повреждении забрюшинной части производят мобилизацию кишки по Кохеру, ушивают дефект, а забрюшинное пространство дренируют.

Важным моментом хирургического этапа лечения является санация брюшной полости, которая может быть первичной и заключительной. Первичная проводится после удаления экссудата и кишечного содержимого из брюшной полости, а заключительная – после устранения или отграничения источника перитонита. Для лаважа брюшной полости может использоваться стерильный физиологический раствор или антисептические растворы: фурацилина (1: 5000), хлоргексидина (0.2 %).

Каждая лапаротомия должна заканчиваться дренированием. Дренажи проводят через отдельные разрезы, при этом один из них устанавливают в малом тазу. Брюшную полость зашивают наглухо. На кожу накладываются первично-отсроченные швы через 3–7 суток [Зубарев П. Н. и др., 1990].

Показания к тампонаде брюшной полости следующие: неуверенность в надежной остановке кровотечения и герметичности наложенных на полый орган швов; диффузный или разлитой перитонит (это положение сейчас оспаривается в пользу дренажей); неустранение причины и источников перитонита.

Из осложнений от лапаротомий по поводу проникающих ранений живота, на первое место следует поставить нагноение раны брюшной стенки – около 30 %. На долю послеоперационного перитонита приходится около 15 %, эвентрация составила 10 %, несостоятельность швов анастомозов – 11 % (сепсис занимает около 5 %), послеоперационные кровотечения – 5 % и на долю ранней кишечной непроходимости приходится 0.3 % [Шапошников Ю. Г., 1984].

В первые сутки после операции раненые не должны получать пищу: подкожно, внутримышечно и внутривенно, капельно им вводят физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы – не менее 3–4 л в день.

С целью коррекции белкового дефицита назначают переливание плазмы, альбумина, гидролизатов белка.

В первые двое суток раненые получают только парентеральное питание, затем (при отсутствии перитонита) постепенно переходят на энтеральное.

При выраженном парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация содержимого из желудка тонким зондом; внутривенно капельно вливают 10 % раствор хлорида натрия 60–80 мл, внутримышечно вводят прозерин, выполняют поясничную паранефральную блокаду.

Антибиотики назначают внутривенно и внутримышечно, а при оставленных в брюшной полости дренажах – и внутрибрюшинно. Ранняя дыхательная гимнастика, анальгетики, антибиотики, активное откашливание мокроты, вибрационный массаж грудной клетки – важные элементы профилактики и лечения дыхательных осложнений.

Специализированная медицинская помощь. Такая помощь осуществляется раненым в живот в специализированных госпиталях, предназначенных для лечения раненых в грудь, живот и таз. Сюда доставляются раненые, в большинстве уже получившие хирургическую ПОМОЩЬ.

Помощи сосудистых хирургов требует остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки).

После временного сдавления производят выделение аорты, осуществляют наложение сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел. Для ревизии аорты и ее ветвей, левых подвздошных сосудов, левой почки, надпочечника и мочеточника рассекают париетальную брюшину вдоль левого бокового канала по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Доступ к нижней полой вене, правым подвздошным сосудам, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почки, надпочечнику и мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения выполняют наложение сосудистого шва, как бокового, так и циркулярного анастомоза, а иногда аутовенозную пластику [Лыткин М. И., 1975].

В сложной ситуации допустима перевязка нижней полой вены ниже впадения почечных вен. При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях контролируется состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза производят резекцию кишки с последующим дренированием зоны повреждения [Ефименко Н. А., 2000].

• Последующее лечение в госпитале заключается в лечении возникающих осложнений: перитонита, кишечной непроходимости, межкишечных, тазовых, поддиафрагмальных абсцессов, расхождения раны брюшной стенки, эвентрации внутренних органов, вторичных кровотечений, мочевых затеков, кишечных свищей.

Разлитой гнойный перитонит является одним из самых серьезных осложнений тупой травмы и ранений живота. Летальность при перитоните в период ВОВ превышала 50 %.

В. И. Стручков предлагает следующую классификацию перитонита: местный, диффузный и разлитой. Выделяют три фазы перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.

У оперированных раненых симптомы перитонита могут быть слабо выражены и протекать скрытно. Температура повышается незначительно. Боли, ригидность брюшной стенки, вздутие живота не очень выражены. Рвота отсутствует, если применяется постоянная эвакуация желудочного содержимого через катетер. Больные обычно встревожены, беспокойны. Более серьезными признаками являются стойкое учащение пульса и изменение состава периферической крови.

При таком течении перитонита необходимо произвести тщательное обследование раненого. Ректально может быть обнаружено диффузное мягкое нависание. Лейкоцитоз выражен не всегда, но обязательно увеличивается количество сегментоядерных лейкоцитов, прогрессирует анемия. Следует подчеркнуть, что характер микрофлоры (грамположительная или грамотрицательная) оказывает существенное влияние на характер гемодинамических нарушений. При бактериологическом исследовании находят прежде всего колибациллярную флору (51.3 %) и разные ассоциации микроорганизмов (38.4 %).