Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл Страница 31

Gross [60] не обнаружил сколь-либо явного положительного эффекта от применения корригирующей обуви у бегунов на марафонские дистанции с НДНК в 5-25 мм. Во время бега обе стопы никогда одновременно не касаются земли, поэтому не возникает необходимости в компенсаторном сколиозе поясничного отдела позвоночника.

При исследовании распределения давления массы тела у больных с НДНК [122] было обнаружено увеличение латеральной силы давления стопы более короткой конечности (в сочетании с ее супинацией), исчезавшее при использовании подставки под стопу. Действием этой силы можно объяснить усиленную изнашиваемость обуви по наружному краю подошвы и пятки более короткой ноги, что свидетельствует о подсознательном стремлении больного увеличить длину этой ноги.

НДНК может приводить к искривлению таза. Bourdillon и Day [11] утверждают, что «у больных с неравной длиной ног таз адаптируется к постоянно искривленному состоянию, необходимому для максимального выравнивания уровня передневерхней поверхности крестца». Они продемонстрировали, каким образом задняя тазовая ротация приводит к опусканию крестца на одноименной стороне. Fisk [32] показал, что передняя тазовая ротация сопровождается поднятием крестца на той же стороне. Эти авторы объединили компенсаторную переднюю тазовую ротацию на стороне более короткой ноги и компенсаторную заднюю тазовую ротацию на стороне более длинной ноги. По-видимому, эта функциональная компенсация превращается с течением времени в стойкую.

Denslow и соавт. [191 отмечают также вероятность компенсаторной горизонтальной ротации таза по направлению к более длинной ноге.

Рентгенологическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника, обусловленного неравенством длины нижних конечностей (рис. 4.20 и 4.21).

Рис. 4.20. Схема методики оценки асимметрий нижней половины тела включая неравенство длины нижних конечностей при рентгеновском исследовании в положении стоя:

а — больной стоит правильно. Расстояние фокусирования должно составлять не менее 100 см а лучше всего 150 см и более. Ртутный прибор прикрепляется на вертикальной панели с пленочным лотком таким образом, чтобы мениски ртутных столбиков располагались на уровне верхушек головок бедренных костей. В качестве вертикальной линии используется рентгеноконтрастная нить со свинцовым отвесом, которую подвешивают впереди больного. Рентгеновская трубка устанавливается таким образом, чтобы горизонтальные рентгеновские лучи проходили на уровне верхушек головок бедренных костей, т. е. примерно посередине между — лонным бугорком и передней верхней подвздошной остью. Нижний край пленки должен находиться чуть ниже бугристостей седалищных костей чтобы на снимке были видны запирательные отверстия, и можно было оценить вертикальные размеры обеих половин таза. При таком положении на снимке будет видна часть поясничного отдела позвоночника. Больной должен стоять на ровной поверхности, между стопами помешают блок шириной 15 см с ограничителями сзади. Больного просят расслабить мышцы таким образом чтобы масса тела распределилась равномерно на обе ноги. Колени по прямой линии Больной должен слегка отклониться назад к кассете с пленкой;

б — измерительный уровень, представляющий собой овальную пластиковую трубку, наполовину наполненную ртутью. Горизонтальная линия определяется по ртутным менискам которые хорошо визуализируются на рентгенограмме. Открытые окончания пластиковой трубки соединяют между собой коротким кусочком стеклянной трубки и заклеивают силиконовым клеем. Для защиты стеклянной трубки от повреждений ее помещают в деревянный футляр.

Рис. 4.21. Ошибки при оценке неравенства длины нижних конечностей при помощи рентгенографии в положении стоя в случае одинаковой длины обеих ног. Эти ошибки могут быть обусловлены наклоном таза в сторону при неправильной установке стоп;

 а — одинаковое расстояние между лодыжками и головками бедренных костей. Нет ошибок при оценке несоответствия длины ног. Ноги имеют одинаковую длину и образуют параллелограмм с тазовыми костями;

б — стопы широко расставлены. Нога на стороне, в которую наклоняется таз, кажется более длинной; в — стопы расположены вместе. Нога на стороне, в которую наклоняется таз, кажется укороченной.

Этот раздел, посвященный рентгенологическим методам исследования при НДНК, включает опенку показаний к проведению рентгенологического исследования, защиту больного от ионизирующего излучения, точность измерения, ошибки в установке больного перед рентгеновским аппаратом, ошибки в расположении рентгеновской трубки, а также понимание и интерпретацию рентгенограмм.

Показания к проведению рентгенологического исследования

Рентгенологическое исследование показано в тех случаях, когда обычные корригирующие мероприятия не приводят к исчезновению симптоматики и при этом исключены не поддающиеся коррекции нарушения функций нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника и, кроме того, инактивированы миофасциальные ТТ, которые вызывали сокращение и ригидность квадратной мышцы поясницы.

Greenmann [57] подчеркивает необходимость нормализации деятельности пояснично-тазовых механизмов на первом этапе исследования. Затем целесообразно провести рентгенографию, позволяющую подобрать адекватное лечение при помощи специальной обуви, обеспечивающей подъем стопы. Lewit [91] продемонстрировал эффективность рентгенологического исследования во фронтальной и сагиттальной проекциях для определения причины наклона основания позвоночника и выбора оптимальной коррекции длины нижних конечностей.

Защита больного

Существуют два способа защиты больного от ионизирующего излучения. Во-первых, поле облучения может быть сужено или уменьшено при помощи коллиматоров таким образом, чтобы включать лишь области интереса: верхушки головок бедренных костей в вертлужных впадинах, основание крестца, а также поясничный отдел позвоночника [42, 45]. Во-вторых, больному можно надеть защитный экран, закрывающий область половых желез.

Giles и Taylor [45] в 1981 г. описали Т-образный свинцовый экран для зашиты половых желез, который можно применять как у мужчин, так и у женщин и который крепится к ремню, служащему ограничителем тазовой ротации. В 1985 г. Friberg и соавт, [42] измерили дозу облучения у 10 мужчин, у которых при выполнении снимков головок бедренных костей для защиты половых желез использовали свинцовый экран размером 12 см х 20 см х 1,8 мм. Применение этого экрана позволило снизить уровень облучения до 11,4 мрад на гонады, 989 мрад на кожные покровы и до 13,6 мрад на костный мозг. Средняя расчетная доза облучения яичников у женщин составляет 123 мрад без использования защитного экрана и 30 мрад при применении экрана указанных выше размеров, расположенного над нижними отделами живота. Friberg и соавт. использовали этот экран в последующих исследованиях [43].

Точность измерения

Как показали результаты ряда исследований, максимальная ошибка при рентгеновском измерении НДНК составляет 2–5 мм, средняя ошибка — 1 мм [36, 38, 44, 50, 66].

Gifton и Trueman [50] повторно исследовали 108 больных, у 66 из которых выявили остеоартрит тазобедренного сустава. Разница между первоначальным и повторным измерениями составила у 92 больных не более 1,5 мм, у 13 больных — до 3