Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия Страница 53

При несвоевременности оказания помощи развивается терминальное состояние, характеризующееся грубыми дислокационными явлениями с резким нарушением витальных функций.

Этапное лечение пострадавших с закрытой травмой черепа и головного мозга

Сводится к профилактике аспирации рвотных масс у пострадавших, потерявших сознание, и к выносу их с поля боя.

При остановке дыхания и сердца необходимо сразу начать искусственную вентиляцию легких по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и непрямой массаж сердца.

При явлениях дыхательной недостаточности производят вагосимпатические новокаиновые блокады, трахеостомию. Пострадавшим с признаками ликвореи надо обязательно ввести антибиотики, противостолбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин и наложить асептическую повязку.

Для оценки динамики неврологического состояния на последующих этапах эвакуации в первичных медицинских карточках, помимо ориентировочного диагноза, целесообразно отметить наличие или утрату таких важных функций, как возможность контакта, нарушение речи, зрения, слуха, памяти и др.

Тяжелопострадавшие должны быть эвакуированы в первую очередь в положении лежа. В пути они нуждаются в наблюдении для предупреждения аспирации рвотных масс.

Проводя медицинскую сортировку, выделяют следующие группы пострадавших:

1. 1-я группа – пострадавшие с быстро нарастающим сдавлением головного мозга (проводится операция по жизненным показаниям).

2. 2-я группа – со средней и тяжелой травмой – в специализированный госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник.

3. 3-я группа – с легкой черепно-мозговой травмой – в специализированный неврологический госпиталь или госпиталь для легкораненых.

4. 4-я группа – агонирующие.

При медицинской сортировке выделяют пострадавших с признаками нарастающей компрессии мозга. Эти пострадавшие нуждаются в квалифицированной помощи по жизненным показаниям и поэтому направляются в операционную в первую очередь.

Пострадавшие, не нуждающиеся в срочной операции, но с нарушениями дыхания и функции сердца направляются в противошоковую, где им производятся искусственная вентиляция легких (при необходимости через трахеостому) и другие реанимационные мероприятия.

Остальных пострадавших подготавливают к дальнейшей эвакуации по назначению.

Для определения локализации внутричерепной гематомы используются такие неврологические данные, как расширение зрачка на стороне кровоизлияния, гемипарез, отсутствие брюшных рефлексов на противоположной стороне и др. В случаях затруднений в определении локализации гематомы пострадавший подвергается трепанации, т. е. наложению диагностических фрезевых отверстий на черепе. При обнаружении гематомы производятся ее удаление и остановка кровотечения через расширенное фрезевое отверстие. Операция заканчивается наложением глухих швов.

Необходимо помнить, что клиническую картину внутричерепного кровотечения может давать острый травматический отек головного мозга. Его выявлению помогают такие клинические признаки, как отсутствие «светлого промежутка» и нарастание очаговых симптомов. Эти пострадавшие нуждаются в люмбальной пункции, дегидратационной терапии (введение 40% раствора глюкозы, маннитола, мочевины и др.), которая довольно быстро дает положительные результаты.

На этапе квалифицированной хирургической помощи для дальнейшего лечения остаются только перенесшие декомпрессивную трепанацию черепа и агонирующие. Все остальные пострадавшие с закрытой травмой черепа и мозга подлежат эвакуации в госпитальную базу.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга. Классификация закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга

Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы прошлого называли «печальной страницей в истории хирургии», ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики и лечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений травматической болезни, стойкой инвалидизацией, сложностями социальной адаптации больных.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга составляют в мирное время от 1,5 до 4% всех травм, несколько увеличиваясь (до 6–8%) в районах лесозаготовок, у рабочих горнодобывающей промышленности, при стихийных бедствиях, в частности при землетрясениях, достигая 20%.

Повреждение возникает в результате прямой или опосредованной травмы. При прямом механизме имеет место удар по позвоночнику каким-либо предметом или падение на спину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана с чрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наиболее характерно для повреждения его шейного и поясничного отделов. При чрезмерном усилии по оси позвоночника возникают компрессионные переломы позвонков, чаще в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах.

Классификация подразделяет спинальную травму на две группы.

1. Неосложненные повреждения позвоночника, при которых имеются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного мозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травматологических учреждениях.

2. Осложненные повреждения, при которых повреждение структур позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его корешков. Эти пострадавшие, требующие нейроортопедического подхода при лечении,- предмет заботы нейрохирургических учреждений.

Все многообразие повреждений позвоночника должно быть отражено в клиническом диагнозе, определяющем тактику лечения, исходя из характеристики травмы спинного мозга и,его корешков.

Выделяются следующие виды повреждений.

1. Сотрясение спинного мозга – функционально обратимая форма без признаков морфологических нарушений вещества спинного мозга, люмбальный ликвор без патологических примесей (без крови). Клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости, получившим название спинального шока. При этом наблюдаются утрата или ослабление сухожильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии, задержка мочеиспускания и стула. Расстройства носят сегментарный и проводниковый характер. Патогенез расстройств связан с нарушением проводимости. Восстановление происходит при консервативном лечении в течение 5–7 сут.

2. Ушиб спинного мозга – травма, сопровождающаяся морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Люмбальный ликвор окрашен кровью. Повреждение мозга возникает первично, и к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения вследствие ишемических процессов на уровне травмы. Независимо от тяжести повреждения спинного мозга сразу после ушиба наблюдается полное нарушение проводимости ниже уровня травмы, проявляющееся полной не подвижностью (тетраплегия, параплегия), утратой всех видов чувствительности и расстройством функций тазовых органов по типу задержки. При полном анатомическом перерыве спинного мозга в первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения отмечается приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на анатомический его перерыв. Прогноз крайне неблагоприятный.

3. Сдавление спинного мозга – результат повреждения костных структур при переломах и вывихах позвонков, что приводит к деформации позвоночного канала разрушенным межпозвонковым диском, эпидуральной гематомой, травматической гидромбй, отеком спинного мозга, сочетанием этих факторов.

По степени сдавления различают компрессию спинного мозга с полной и частичной блокадой субарахноидального пространства спинного мозга, диагностируемой проведением ликвородинамических проб, миелографией, предподчительнее с водорастворимыми контрастными веществами.

4. Гематомиелия – внутримозговая гематома, формирующаяся в полости центрального канала спинного мозга. Клинически проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами. Характерны расстройства чувствительности в сакральных сегментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать, а неврологические симптомы ярко выражены. Гематомиелия чаще обнаруживается во время декомпрессивной ламинэктомии. В настоящее время диагностические затруднения разрешает магнитно-резонансная томография, в меньшей степени – миелография.

5. Гематорахис – кровоизлияние под оболочки спинного мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении кровеносных сосудов, сопровождается менингеальными симптомами без поражения сегментарного аппарата и проводниковых расстройств.