Леонид Рудницкий - Болезни глаз: глаукома и катаракта. Карманный справочник Страница 7

• возможность восстановления оттока внутриглазной жидкости по естественным путям (при вискоканалостомии).

Недостатки таких операций:

• гипотензивный эффект уступает таковому при трабекулоэктомии (в среднем на 2–4 мм рт. ст.);

• техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга;

• возможность развития эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту.

При проведении операций непроникающего типа требуется специальная подготовка, в частности назначается несколько видов терапии:

• противовоспалительная — закапывание антибактериальных и нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней перед операцией;

• гемостатическая — пероральный прием препаратов (аскорутин, дицинон) в течение 7 дней до операции;

• гипотензивная — применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции.

Глубокая склерэктомия. Рассмотрим преимущества непроникающей глубокой склерэктомии. К ним относятся:

• малая травматизация тканей глаза;

• амбулаторное проведение операции;

• быстрая зрительная реабилитация (1–2 дня);

• незначительные ограничения в послеоперационном периоде (пациент может приступить к работе через несколько дней);

• отсутствие серьезных операционных и послеоперационных осложнений (таких как отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т. д.);

• отсутствие риска развития катаракты.

Немаловажно и то, что в ходе операции не происходит глубокого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Кроме того, пациенту не требуется длительное закапывание капель и долгий постельный режим. Надо подчеркнуть, что глубокая склерэктомия позволяет избавиться от глаукомы на ранних стадиях развития болезни, когда еще нет органических изменений дренажной системы и волокон зрительного нерва.

В процессе операции удаляют глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружную стенку шлеммова канала под поверхностным склеральным лоскутом. Также удаляется эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны. Фильтрация осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану. После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом формируется «склеральное озеро». Вариантами операции может быть использование дренажей с размещением их под склеральным лоскутом.

Впрочем, надо указать, что после операции не исключены осложнения. К интраоперационным относят гифему[3] (1 % случаев), микроперфорацию трабекулы со вставлением радужки или без него, к послеоперационным — отслойку сосудистой обложки (2 % случаев), эписклерально/конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операции с использованием различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда), повторное повышение ВГД или недостаточный гипотензивный эффект. Хотя, как вы видите, эти осложнения и редки, знать о них надо.

Лечение закрытоугольной глаукомы

Для хирургического лечения должны быть следующие показания:

• некомпенсированное внутриглазное давление при остром приступе закрытоугольной глаукомы;

• хроническая закрытоугольная глаукома в межприступном периоде;

• измельчение передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме;

• витрео-хрусталиковый блок.

Иридэктомия. Это операция, направлена на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат — выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть использована при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.

Вообще-то, существует несколько видов иридэктомии. Перечислим некоторые из них:

• иридэктомия по Гайе (субконъюктивальная наружная) — операция, осуществляемая методом послойного разреза склера в области лимба роговицы снаружи с предварительным отсепаровыванием конъюнктивального лоскута; применяется при глаукоме для улучшения оттока водянистой влаги;

• иридэктомия лазерная осуществляется при помощи лазера (о лазерных операциях мы поговорим ниже);

• иридэктомия оптическая производится с целью улучшения зрения путем создания искусственного зрачка, например при бельме или заращении зрачка;

• иридэктомия фильтрующая — операция, сочетающаяся с коагуляцией краев операционной рамы в области лимба; производится при глаукоме с целью создания фильтрующего рубца в лимбе роговицы;

• иридэктомия антиглаукоматозная производится при глаукоме с целью улучшения оттока водянистой влаги; заключается в иссечении участка радужки с захватом ее корня. После проведения иридэктомии возможны осложнения.

• Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм[4], ирит[5], отслойку сетчатки.

• Роговичный разрез иногда приводит к затруднению выпадения радужной оболочки.

• Кровотечение из радужки после иридэктомии требует гемостаза механического (надавливанием на место кровотечения ватным тампоном), фармакологического (местно: аминокапроновая кислота, охлажденный физиологический раствор, этамзилат внутривенно). Давление на глаз осуществляется не менее одной минуты.

• Упорная гипертензия после иридэктомии при мелкой передней камере может свидетельствовать о циклохрусталиковом блоке. В таком случае проводят консервативную терапию: атропин 1 % раствор местно, глицерин, мочевина внутрь (1,5 г на 1 кг массы тела больного). При ее неэффективности переходят к хирургическому вмешательству — закрытой витрэктомии.

• Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия) может дать подобную симптоматическую гипертензию. Надо отметить, что воспалительные

(и инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается терапии. Местно назначаются кортикостероиды (дексазон в каплях) и ингибиторы синтеза простагландинов (диклофенак 0,1 % раствор или индометацин 0,1 % раствор). Для профилактики развития задних синехий (сращений) рекомендуют «массаж» зрачка назначением кратковременных мидриатиков и миотиков попеременно в течение первых 5–7 дней.

• В случае плохо рассасывающейся гифемы (особенно после длительного применения миотиков) обычно проводят парацентез роговицы. Стараться полностью «эвакуировать» всю кровь не рекомендуется из-за усиливающихся после парацентеза процессов гемолиза.

Иридоциклоретракция. В случае наличия спаек в углу передней камеры, которые препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, базальная иридэктомия не приведет к нормализации внутриглазного давления. Кроме того, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед также обусловлено морфологическими факторами: передним расположением диафрагмы и большим размером хрусталика.

В описанных случаях требуется введение «распорок», отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД.

После иридоциклоретракции, безусловно, нельзя исключить осложнений. Они практические такие же, как и при иридэктомии. К сожалению, отрыв корня радужной оболочки, перфорации цилиарного тела, отслоение десцеметовой обложки — врачебные ошибки, следствие грубого нарушения хирургической техники.

Иридоциклиты[6] на субклиническом уровне могут длиться месяцами, а это, конечно, требует длительного наблюдения за пациентами. Биомикроскопический контроль нужен для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения. Мидриатики короткого действия используют для восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры. Важно также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий.

После проведения операции больным нужно соблюдать щадящий режим. Им прописывают антигеморрагическую терапию (из-за склонности возникновения гифем). Шов с конъюнктивы удаляют на 7-10 день. Если гифема все же имеет место, то требуется активная рассасывающая терапия. Для купирования воспалительной реакции местно назначают кортикостероиды[7] и нестероидные противовоспалительные средства.