Д. Левин - Судебная медицина: конспект лекций Страница 34

От ответа на вопросы о доношенности или недоношенности младенца, а также о продолжительности его утробной жизни в немалой степени зависит экспертное мнение в отношении всех последующих вопросов – о жизнеспособности, живорожденности и причине смерти.

Жизнеспособность или нежизнеспособность младенца означает его способность или неспособность жить после рождения. Нежизнеспособность может быть обусловлена, во-первых, недоношенностью, во-вторых, дефектами развития (уродствами) и, в-третьих, внутриутробными заболеваниями.

В родовспомогательных заведениях, где имеется возможность оказания квалифицированной медицинской помощи, нежизнеспособными (выкидышами) считаются недоношенные дети, родившиеся на сроке внутриутробной жизни до 7 лунных месяцев, имеющие длину тела не более 35 см и массой не более 1 кг. Если роды происходят при отсутствии медицинской помощи (тайные роды), то, как правило, не выживают и дети, рожденные ранее восьмого месяца. Младенцы, родившиеся после этого срока, могут жить, однако их организм является ослабленным в первоначальном периоде внеутробной жизни и, следовательно, более восприимчивым к неблагоприятным внешним воздействиям. В дальнейшем их состояние выравнивается и становится неотличимым от состояния доношенных младенцев.

При исследовании внебольничных выкидышей судебно-медицинское исследование направлено на выявление различных телесных повреждений, которые могут указывать на применение в целях плодоизгнания различных, в том числе и заостренных предметов (спиц и т. п.).

Одной из причин нежизнеспособности в ряде случаев являются пороки развития жизненно важных органов – кровообращения, дыхания и др. (например, расположение сердца снаружи грудной клетки, отсутствие дыхательного горла, отсутствие головного мозга). Заболевания плода в утробе матери (сифилис, болезни крови) также бывают причиной нежизнеспособности.

Не следует смешивать нежизнеспособность с мертворожденностью. Нежизнеспособные дети могут иногда рождаться живыми, однако они неизбежно вскоре после родов погибают.

Установление живорожденности или мертворожденности младенца производится в основном с использованием двух методик – легочной и желудочно-кишечной проб. С их помощью разрешается вопрос, дышал ли младенец или не дышал. Существуют и другие способы, однако данные методики рекомендованы для обязательного использования во всех подобных случаях.

Во время нахождения в утробе матери легкие младенца находятся в спавшемся состоянии, не содержат воздуха. После рождения при первых же вдохах они расправляются, становятся воздушными. На этом основана легочная проба. Легкие погружают в воду, при наличии в них воздуха они всплывают. Однако может быть и так, что у дышавшего младенца расправятся не все легкие, а лишь отдельные их участки. Такие легкие могут и не всплыть. В данном случае легкие под водой разрезают ножницами на куски: расправившиеся (дышавшие) кусочки всплывают, остальные – тонут. Однако одной этой пробе нельзя придавать решающего значения. Так, например, гнилостное газообразование может заставить плавать и недышавшие легкие. Кроме того, у замерзших трупов легкие тоже могут плавать независимо от того, дышали они или нет. Иногда наблюдается и вторичное спадение уже дышавшей легочной ткани, которая при этом утратит свою плавучесть.

Желудочно-кишечная проба основана на том, что живой младенец не только вдыхает, но и заглатывает воздух. Соответственно этому желудок, содержащий воздух, будучи погружен в воду, всплывает. Через 6 ч внеутробной жизни обычно определяется проникновение воздуха в тонкий, а через 12 ч – в толстый кишечник (это можно использовать при определении длительности жизни после рождения). При проведении желудочно-кишечной пробы вначале желудок перевязывают с обоих концов и после этого отсекают. Такой порядок выполнения данной пробы установлен с той целью, чтобы предотвратить засасывание воздуха извне или, наоборот, выдавливание его из желудка. Разумеется, все, что говорилось о мешающем влиянии гниения при производстве легочной пробы, в полной мере применимо и к желудочно-кишечной пробе.

Из изложенного видно, что обе пробы не являются абсолютно специфичными. Поэтому следует обращать внимание и на другие признаки живо– и мертворожденности. Недышавшие легкие имеют однородный темно-красный, синюшный цвет с поверхности и на разрезе, они находятся в спавшемся, нерасправленном состоянии, вследствие чего легкие не заполняют весь объем плевральных полостей. Консистенция их плотная, мясистая. Дышавшие легкие имеют мраморный вид – бледно-розовые участки чередуются с красными; легкие заполняют плевральные полости, на ощупь они как бы пушисты. Решающее значение может иметь гистологическое исследование легких. Очевидно, что наличие в желудке свернувшегося молока говорит о том, что ребенок не только жил, но и питался.

Продолжительность жизни младенца после рождения довольно точно определяется, особенно в первые сутки, с использованием вышеописанных методик исследования особенностей пуповины и степени проникновения воздуха в кишечник.

Имеет значение и наличие в толстом кишечнике первородного кала – темно-зеленой кашицеобразной массы. Опорожнение толстого кишечника от первородного кала обычно происходит на 2—4-е сутки после рождения. Однако и тут возможны отклонения. Так, при асфиксии может выделяться первородный кал из кишечника как до рождения (в утробе матери), так и сразу после появления ребенка на свет.

Об оказании или неоказании ухода свидетельствуют перевязка пуповины, состояние кожных покровов (загрязнение), наличие пеленки и т. п.

Причины смерти у новорожденного могут быть в общем те же, что и у взрослого, – естественные и насильственные, но они имеют некоторую специфику, свойственную данному возрасту.

Наиболее частыми причинами естественной смерти младенца в утробе матери и новорожденного являются те, которые связаны с ненормальным течением родового акта. К данной категории причин относят асфиксии, возникшие в результате внутриутробного нарушения кровообращения – отслойки детского места, обрыва пуповины, сдавления ее между головкой плода и стенками родовых путей, обвития пуповины вокруг шеи плода со сдавлением последней. Причиной смерти может служить родовая травма, возникающая при прохождении плода по родовым путям, приводящая к разрыву твердой мозговой оболочки, разрывам внутренних органов, нарушению целости костей черепа.

Особо следует сказать о неумышленных повреждениях, причиняемых плоду матерью в процессе самопомощи при родах. Это происходит чаще, когда первородящая мать рожает без посторонней помощи. Стремясь ускорить роды, она иногда руками пытается вытянуть ребенка за появившуюся из половой щели его часть. При этом возникают ссадины, царапины (следы ногтей), повреждения позвоночника, разрывы мягких тканей шеи и сдавление ее с последующей асфиксией.

Причины насильственной смерти новорожденного различны, однако их специфический характер обусловлен беспомощным состоянием младенца и его неспособностью к оказанию сопротивления.

Чаще других встречается оставление в беспомощном состоянии. Младенец при этом погибает обычно от действия низкой температуры (для него губительна даже обычная комнатная температура, если тело не прикрыто). Этому способствует кровопотеря, причиной которой является неперевязанная пуповина.

Это – пассивная форма детоубийства. Среди активных форм как наиболее частую причину следует указать механическую обтурационную асфиксию, возникающую вследствие введения в просвет дыхательных путей различных инородных тел, а также вследствие закрытия рта и носа различными, чаще всего мягкими предметами или руками.

Удавление может быть произведено путем сдавления шеи рукой, петлей и в редких случаях – пуповиной.

Часто встречается утопление ребенка в водоемах, отхожих местах, а иногда в ведре с водой, в ванне и т. п.

Причиной травматических повреждений может быть как удар каким-либо тупым твердым предметом, так и результат бросания ребенка с падением и ударом о тупой твердый предмет. Иногда мать объясняет, что уронила ребенка нечаянно, или говорит о самопроизвольном падении ребенка в результате стремительных родов. Это вообще допустимо, но нередко большое количество повреждений, а также локализация их на различных частях и поверхностях тела позволяют отвергнуть выдвинутую убийцей версию.

Убийство новорожденных с помощью колющих, колюще-режущих, режущих и других острых предметов встречается нечасто.

Отравления новорожденных детей встречаются редко. При этом могут фигурировать как едкие, так и иные яды. Необычным может быть и способ введения яда, например при помощи клизмы.

Иногда встречаются случаи расчленения или сжигания трупа ребенка с целью сокрытия следов преступления.