Александр Саверский - Права пациентов на бумаге и в жизни Страница 40

В.А. Ойгензихт также противопоставляет риск вине, определяя его как «психическое отношение лица к своей или чужой деятельности, выражающееся в сознательном допущении отрицательных последствий».[105]

Однако риск трудно назвать психическим отношением к деятельности.

С.И. Ожегов определяет риск как «действие на удачу в надежде на счастливый исход».

В.И. Даль указывает: «Рисковать, рискнуть – пускаться на удачу, на неверное дело, наудалую, отважиться идти на авось, делать что-то без верного расчета, подвергаться случайности, действовать смело, предприимчиво, надеясь на счастье… Риск – отвага, смелость, решимость, предприимчивость».

Согласно В.И. Серебровскому риск – это прежде всего опасность.[106]

При этом он отмечает, что под риском можно понимать:

1) событие (в большинстве случаев – вредоносное), выделяя такие его признаки, как возможность наступления, неизвестность, событие должно относиться к будущему времени, его правомерность;

2) возможность или вероятность наступления события;

3) необходимость нести невыгодные последствия.[107]

Риск – это прежде всего вероятность наступления или ненаступления определенного события, и тогда можно дать такое определение:

Риск медицинского вмешательства– вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство.

Риск оценивается экспертом: а) по наличию объективных и субъективных условий для возникновения неблагоприятного исхода или недостижения поставленной цели медицинского вмешательства; б) по выполнению объема и качества профилактических мер неблагоприятного исхода и недостижения цели медицинского вмешательства.[108]

Согласно В.А. Ойгензихту, риск вне сочетания с противоправными действиями может служить основанием распределения убытков, а в соединении с противоправностью – являться основанием ответственности.[109]

В этом, а именно в вероятности наступления ответственности (морально-психологической, экономической, дисциплинарной, правовой и т. п.) за совершение противоправных действий, и состоит врачебный риск.

На врача, причинившего пациенту вред, распространяются так называемые обязательства из причинения вреда, которые опираются на принцип так называемого генерального деликта. Согласно ему вред причинять запрещено, в частности, если лицо не было управомочено нанести вред. К числу таких случаев относится вред, причиненный по просьбе или с согласия потерпевшего.

Предоставив лицу сведения о риске медицинского вмешательства при условии последующего согласия на данное вмешательство с учетом правомерности деяний медицинского работника, врач должен освобождаться от ответственности. Для этого необходимо наличие следующих условий:

1) предоставление надлежащей (с позиции достоверности, включая обоснованность, доступность, достаточность и своевременной) информации о вероятности причинения вреда, который наступил в результате действий медицинского работника при исполнении своих профессиональных обязанностей;

2) правомерность (научная обоснованность) тех действий медицинского работника при исполнении своих профессиональных обязанностей, в результате которых наступил вред;

3) последующее за предоставлением информации о риске наступления вреда согласие на медицинское вмешательство.

Таким образом, будет происходить примерно то, о чем говорит Ойгензихт: с одной стороны, риск – перераспределение убытков, с другой – при определенных условиях – основание ответственности.

13.8. Распределение и фиксация рисков медицинского вмешательства

Надлежащую информированность пациента должен доказывать в гражданском суде ответчик, т. е. врач и его организация. Если нет надлежащих доказательств, доказать свою невиновность довольно сложно.

Для того чтобы факт информированности пациента о предстоящем медицинском вмешательстве, прежде всего риске медицинского вмешательства, был доказуем, необходимо, чтобы сведения о рисках медицинского вмешательства были неотъемлемой частью договора, медицинской документации (форм медицинской отчетности). Данная часть договора может называться «протокол распределения рисков медицинского вмешательства» (далее по тексту – ПРРМВ).

Таким образом, договор о медицинском вмешательстве должен состоять из двух частей:

1) общей части, в которой указывается наименование медицинского вмешательства, включая методы и способы проведения такового, т. е. предмет договора как его существенное условие; права и обязанности сторон; условия оплаты, если это предусмотрено правоотношениями сторон;

2) протокола распределения рисков медицинского вмешательства, в котором указываются возможные неблагоприятные последствия медицинского вмешательства в виде причинения вреда, вероятность возникновения осложнений, не связанных с причинением вреда, а также вероятность недостижения цели, ради которой проводится медицинское вмешательство с учетом выбора тактики медицинского вмешательства. Протокол должен содержать как минимум те статистически достоверные сведения о последствиях, которые известны и описаны в достоверных источниках в отношении данного вида медицинского вмешательства, – эффективность и вредоносность, зависимость от каких-то факторов, например от наличия или отсутствия сопутствующих или фоновых заболеваний, остроты (стадии) текущего заболевания и т. п. В протоколе могут содержаться рекомендации о снижении риска вмешательства в связи с получением дополнительных сведений, например диагностических тестах.

Подпись пациента непосредственно под протоколом распределения рисков медицинского вмешательства оформляется в следующем виде: «С протоколом распределения рисков медицинского вмешательства (указать наименование медицинского вмешательства) ознакомлен. На проведение вмешательства с учетом информированности в рамках данного протокола о рисках медицинского вмешательства согласен. Дата. Подпись».

В таком случае будет иметь место следующее перераспределение рисков медицинского вмешательства: риск наступления неблагоприятных последствий, указанных в ПРРМВ, будет нести пациент (с учетом правомерности действий медицинского работника), а риск наступления неблагоприятных последствий, не обусловленных в ПРРМВ, – медицинская организация.

13.9. Внесение подписи пациента в формы медицинской отчетности

В Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре и в «Лигу пациентов» нередко обращаются граждане с жалобами на то, что медицинская документация в отношении их диагностики и лечения ведется плохо: почерк врачей часто настолько не разборчив, что его не может понять ни сам пациент, ни другие врачи; в документах встречаются дописки и переписывание целых листов и частей карт (ряд таких дописок установлен судами), что заставляет сомневаться в хронологии событий и в корректности назначений; порой документация не ведется вовсе, как, например, в стоматологическом секторе платных услуг.

Поскольку нет объективного отражения событий, трудно рассчитывать на то, что и дальнейшее медицинское вмешательство, которое должно учитывать предыдущий опыт, будет правильным.

С правовой точки зрения можно констатировать, что формы медицинской отчетности ведутся медицинскими организациями в одностороннем порядке, что противоречит духу гражданского права, когда в ведении письменных форм документов (письменных формах сделки) участвуют обе стороны. При попытке же получить необходимую информацию о состоянии своего здоровья и назначениях врача пациент нередко натыкается на проблемы, связанные с явным нежеланием медицинской организации выдавать копии медицинских документов, как это предписано ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1, т. е. пациент сталкивается с нарушением прав.

Известная расхожая во врачебной среде фраза: «История болезни пишется для прокурора», – подчеркивает верность указанных выше обстоятельств.

Между тем согласно упомянутой выше статье Основ «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

Контекст этого права указывает на то, что существующие формы медицинской отчетности составлены без учета приведенной нормы, что и приводит к многочисленным нарушениям при заполнении этих форм.