П.А.Сарапульцев - Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала

ЗДН РФ, доктор медицинских наук, профессор Сарапульцев П.А.

Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала-прагматика

Одной из важнейших проблем России является проблема кардинальной реорганизации здравоохранения, поскольку в настоящее время по интегральным показателям состояния здоровья населения мы находимся на 127 месте в мире, а по интегральной оценке качества работы системы здравоохранения - на 130-месте. Игнорировать эту проблему не может никакая партия, причём не только с политической, но и с моральной точки зрения. Конечно, если жёстко придерживаться законов классического либерализма, то “спасение утопающих - дело рук самих утопающих”, но мы лишь собираемся строить либеральное общество в стране, которая практически весь XX век прожила в системе государственной опеки, отучившей людей заботиться о своём будущем. Больше того, даже в таком экономически развитом и либерально настроенном государстве, как США, рыночная система здравоохранения занимает лишь половину сектора здравоохранения, а половину средств предоставляет государство. Система здравоохранения имеет неполное общественное финансирование и получает средства за счет государственных и частных фондов. В 2004 г. за счет частных страховых полисов было покрыто 36% расходов на здравоохранение, 15% - оплачено непосредственно частными лицами, 34% - федеральным правительством, 11% - правительствами штатов либо местными властями, 4% - другими частными фондами. Большинству американцев (59,7%) медицинскую страховку предоставляет работодатель. Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и пр. (1). Именно поэтому на данном этапе развития общества любая либеральная партия в своей программе должна уметь сочетать рыночные и не рыночные механизмы реорганизации здравоохранения. Однако при этом нельзя не учитывать, что существует принципиальная разница между ведомственным документом, планирующим изменения в какой-либо области (в данном случае в области здравоохранения) и политической программой партии, предлагающей принципиально новый подход к решению той или иной проблемы. “В политике есть система приоритетов…. Если ваш приоритет - борьба… за электорат и за души электората, то вы должны говорить не то, что интересно вам, а говорить то, что может захватить, зацепить и заинтересовать этот самый электорат… Людям нельзя вбивать в голову 25 лозунгов сразу, люди запоминают один, два, три. Вот если эти лозунги реальные, хотя бы реализуемые юридически, людям понятные, важные… это проблема России… Если вы политики, если вы хотите добиться политического результата, вы должны обращаться… и вы должны предложить нечто, что заинтересует эти миллионы. Вот если б Ленин приехал в 17-м году и сказал “Наша цель - интернационал, пролетарии всех стран соединяйтесь, мировая революция”, так бы и остался городским сумасшедшим, которого сдуру привезли из Швейцарии и отправляйся, друг, обратно в свою Швейцарию. А он сказал лозунги, которые к марксизму не имели вообще никакого отношения - прекращать войну, раздавать землю крестьянам” (2). Самыми реальными и юридически реализуемыми для либеральной партии могут стать два основных лозунга:

— Значительное увеличение расходов российского бюджета на здравоохранение за счёт снижения расходов на оборону, общественный порядок и безопасность.

— Обеспечение современного высококачественного бесплатного лечения детей, беременных и всех жизненно опасных заболеваний людей любого возраста.

То, что эти лозунги отражают действительно жизненно насущные проблемы, подтверждают следующие факты:

— Расходы российского бюджета на здравоохранение ниже, чем у коллег по “большой восьмерке”: если в России траты на здравоохранение с 2012 к 2014 упадут с 3,9% до 3,4% от ВВП (3), то по данным Счётной палаты в США, Франции, Великобритании, Канаде и Японии их ежегодная доля составляет 7,1-7,9% ВВП, в Германии и Италии - 6,2-6,8% ВВП, и даже в таких развивающихся странах, как Венгрия, Польша, Болгария и Эстония власти тратят на здравоохранение 4,2-4,9% ВВП (4). Интересно, что даже в Коста-Рике, в которой ВВП на душу населения меньше, чем у России в два раза, на здравоохранение тратят в полтора раза больше, чем у нас, обеспечивая тем самым лучшие показатели здоровья (5). Что уж тут говорить о пересчёте расходов на одного человека. Так ежегодные медицинские расходы на одного человека в США составляют около 6000 долларов, во Франции 2 895 евро на человека, в то время как в России на 2007 год они составляли только 493 доллара (6). И это при том, что на оборону, общественный порядок и безопасность у нас расходуется 5,6-5,9% ВВП, тогда как в других странах (кроме США) только 2,3-3,3% ВВП (7). Поэтому нет ничего удивительного в том, что по расходам на здравоохранение (на душу населения) мы находимся на 75 месте в мире (8).

— Но мало того, что Россия отстаёт от большинства развитых стран по затратам на здравоохранение, так эта проблема ещё и усугубляется безграмотностью медицинского руководства, неспособной эффективно использовать получаемые средства. Так увеличение затрат на здравоохранение на 189 процентов за 15 лет не только не привело к росту ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), являющейся интегральным показателем эффективности системы здравоохранения, но и сопровождалось увеличением смертности трудоспособного населения на 37 процентов. В то время как Израиль, увеличив на 65 процентов финансирование, на 38 процентов снизил смертность трудоспособного населения (5).

Актуальность бесплатного обеспечения лекарственными препаратами в России подтверждается тем, что половина российских больных отказывается от продолжения назначенного лечения только потому, что они не могут заплатить за это лечение, а если взять бедную часть населения, первые 20%, то среди “отказников” доля тех, кто отказывается по причине отсутствия денег, возрастает до 60% (9). Причём Польша, имеющая одинаковый с Россией ВВП на душу населения, тратит на лекарственное обеспечение в четыре раза больше средств, чем наше государство, а Германия, мало того, что имеет ВВП на душу населения в два раза больше, чем Россия, так ещё и тратит на бесплатные лекарства для населения в 16 раз больше (5).

Основные проблемы реорганизации здравоохранения и методы их решения.

Государственный характер здравоохранения.

Здравоохранение в России до сих пор остается социалистическим анклавом в капиталистическом окружении, продолжая демонстрировать все недостатки этой системы. Как написал в своей лекции Михаил Ходорковский: “В целом государственные институты, обладая огромными полномочиями, крайне непоследовательны и неэффективны в их применении на благо общества”. Кроме того “неэффективность и чудовищная коррумпированность госаппарата приводят к тому, что практически любое дополнительное участие государства в любых вопросах общественной жизни влечет непропорционально высокие издержки и часто лишь ухудшает ситуацию” (10). Основными причинами несостоятельности управления здравоохранением России являются отсутствие конкуренции между государственной и частной медициной и чиновно-бюрократический способ управления, который в современном российском здравоохранении осуществляется точно так же, как во времена планируемой социалистической экономики: сверху вниз по жёсткой чиновничьей вертикали. Проблема усугубляется тем, что широчайший диапазон различных медицинских специальностей, требующих очень специфических знаний, не может позволить подобрать компетентного во всех вопросах управляющего, каков бы не был его собственный медицинский профиль и качество профессиональных знаний. Больше того, характер работы даже одинаковых по профилю медицинских специалистов значительно отличается в зависимости от того, на каком уровне они осуществляет свою медицинскую деятельность: в центральной специализированной клинике или в маленькой районной больнице. Поэтому при государственной системе управления здравоохранением руководителю мало иметь определённый опыт работы по специальности, но ещё и специальность его должна быть максимально широкого медицинского профиля. Попытки назначения на должность министра здравоохранения узких специалистов (например, психиатра из отраслевого института) доказали полную неэффективность подобной практики. Что же тогда говорить о квалификации министров здравоохранения, вообще не имеющих медицинского образования. Естественно, что они объективно не в состоянии качественно улучшить работу органов здравоохранения. Так до назначения Голиковой министром недовольство качеством здравоохранения высказывали 60% процентов граждан, а сейчас по опросу Левада-Центра - 91% (11).

При этом сравнение России с большинством европейских государств, где министры здравоохранения не являются медиками, в данном случае не правомочно, поскольку в этих странах министры осуществляют не только самое общее, но и в принципе не конкретное руководство здравоохранением, так как надзор за качеством работы и квалификацией врачей осуществляют специализированные медицинские ассоциации, а борьбу за качество обслуживания и широту диапазона оказания медицинских услуг ведут, подстёгиваемые конкурентной борьбой, менеджеры от медицины. Кроме того, проблема некомпетентности центрального аппарата медицинской государственной монополии дополнительно усугубляется особенностями чиновничьего управления, характерного для любого планового общества, в котором доход и положение директора впрямую зависит от его способности угождать вышестоящему начальству. Ибо, как верно подметил Хайек (12): “пока он следует по протоптанному пути объективно установленных обязанностей, он может быть больше уверен в своих доходах, чем капиталист-предприниматель; зато в случае серьёзного провала ему угрожают последствия, гораздо более опасные, чем банкротство. Он может быть уверен в завтрашнем дне до тех пор, пока удовлетворяет своих начальников, но эта уверенность куплена ценой свободы и физической безопасности”. Причём избежать воздействия этой системы практически невозможно. Если рядовой медицинский работник увольняется только через суд, то от неугодного руководящего работника легко избавиться, обвинив его “в несоответствии занимаемой должности”. Кстати “усовершенствования” последнего времени дали в руки руководителям здравоохранения жёсткий метод экономического подчинения рядовых врачей. С 2011 года по новой системе оплаты базисная ставка врача составляет 4900 рублей, а окончательная зарплата полностью зависит от надбавок, назначаемых руководителем здравоохранения. Возможно, что при отсутствии рыночной экономики и наличии диктата общественных организации недовольство закончилось бы обиженным кухонным перешёптыванием, поскольку только жёсткое административное планирование сверху позволяет безальтернативно “устанавливать, насколько материально обеспечены будут те или иные люди, что им позволено делать и что иметь” (12). Однако психология наших граждан существенно изменилась за последние 20 лет. И потому ответом на ухудшение положения медиков стал массовый отток кадров из здравоохранения. И хотя довольно долго этот факт пытались не замечать, но наконец-то нарыв созрел, и, выступая 4 апреля на конференции “Медицинское образование 2012” глава Минздравсоцразвития Татьяна Голикова вынуждена была признать, что проблема недокомплекта медработников стала “абсолютно угрожающей”. Действительно больницам, поликлиникам и службе “Скорой помощи” не хватает почти 200 тысяч врачей и около 800 тысяч средних медработников, причём хуже всего обстоят дела с амбулаторным звеном, которому недостаёт 187,5 тысяч врачей. Не лучше обстоит дело и с рядом узких специальностей. Так дефицит детских онкологов и диетологов достигает почти 100 %, ревматологов 84,5%, пульмонологов 84%. Интересно, что с точки зрения нашего министра решить эту проблему “невозможно”. Конечно при сохранении современного уровня зарплат в медицине, зависящего от экономического уровня регионов, решить эту проблему действительно невозможно. Как справедливо подмечает президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский: “Только вчера Москва объявила о том, что средняя зарплата врача в столице 62 тыс. рублей. Средняя. Но в регионах-то совсем по-другому, там 14 тысяч - уже подарок. А вы где-нибудь встречали официальные данные, какая средняя зарплата врача в России? Нет. И не найдете - нет таких данных” (13). Но взятие в качестве лозунга “Достойную зарплату врачам и учителям” будет для серьёзной политической партии банальным заискиванием, “поскольку менять надо не зарплату, а систему. А любое социальное сословие устроено очень просто - оно хочет делать то же самое, но за большие деньги” (14). Вот почему и жалкая попытка латания дыр с помощью выборочного повышения зарплат участковым врачам и медицинским сёстрам обернулось очередными потерями качества оказания медицинской помощи. Мало того, что осталась прежней оплата труда врачей стационаров и узких специалистов, имеющих более высокий квалификационный уровень, но и качество оказания помощи участковыми врачами не изменилось, поскольку их квалификация не повысилась автоматически пропорционально уровню зарплаты. К тому же ещё и произошёл отток кадров в участковую службу операционных медсестёр и узких специалистов.