Коллектив авторов - Страховое дело: Шпаргалка Страница 16

Несчастным случаем на производстве является событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Профессиональное заболевание – это хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредных производственных факторов и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Страхователем является юридическое лицо любой организационно-правовой формы либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и производственных заболеваний.

Страховщиком выступает Фонд социального страхования РФ.

Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат: 1) физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем; 2) физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

Обеспечение по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний включает в себя следующие виды выплат: 1) пособие по временной нетрудоспособности; 2) страховые выплаты: единовременная страховая выплата застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти; ежемесячные страховые выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти; 3) оплата дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, включая расходы на дополнительную медицинскую помощь, в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств; посторонний уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи; санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимость проезда застрахованного, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания; протезирование; 4) обеспечение специальными транспортными средствами; 5) профессиональное обучение (переобучение).

45. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАН

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

Субъектами медицинского страхования являются 1) гражданин; 2) страхователь; 3) страховая медицинская организация; 4) медицинское учреждение.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

В системе медицинского страхования граждане РФ имеют право на: 1) обязательное и добровольное медицинское страхование; 2) выбор медицинской страховой организации; 3) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами медицинского страхования; 4) получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; 5) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; 6) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет: 7) возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным лицом или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

В качестве страховых медицинских организаций выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами любых предусмотренных законодательством форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений независимо от форм собственности устанавливается в процентах к начисленной оплате труда по всем основаниям и утверждается Правительством РФ.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

46. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАН

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Добровольное медицинское страхование – важное дополнение к системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Основная цель добровольного медицинского страхования – компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования служит страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

47. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. Договор обязательного медицинского страхования – это договор, в соответствии с которым застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и основывается на следующих принципах: 1) всеобщность; 2) государственность; 3) некоммерческий характер.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Страхователями в обязательном медицинском страховании являются: 1) при страховании неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти; 2) при страховании работающего населения – юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовых форм, заключающие договоры страхования и уплачивающие страховые взносы.

Договор обязательного медицинского страхования заключается между страхователем – работодателем или органом государственной власти и страховщиком о страховании соответственно работающего или неработающего населения.

Страховщиками в данном виде страхования выступают: 1) страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования; 2) медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.