Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Владимир Иосифович Бородулин, Алексей Викторович Тополянский

Справочник практического врача. Книга 1

ПРЕДИСЛОВИЕ

В десятом издании Справочника практического врача (который впервые вышел в 1981 г. и в последующих изданиях неоднократно перерабатывался) заново написана глава об отравлениях, переработаны главы, посвященные ревматическим болезням, акушерству и женским болезням, сексуальным расстройствам. Соответственно, обновлен и состав авторов и редакторов.

Справочник адресован прежде всего участковому, семейному и другим врачам «первого контакта» с больным. Авторы и редакторы стремились к тому, чтобы читатель мог быстро найти в этой книге краткую справку о типичных проявлениях, критериях диагностики, основных принципах и схемах лечения интересующего его заболевания. Особое внимание уделено вопросам диагностики и лечения во внебольничных условиях. Коллектив создателей Справочника не ставил перед собой цель объединить в нем отраслевые руководства для специалистов, поэтому здесь отсутствуют детали лабораторно-инструментального исследования или методики лечения, которое проводит только врач-специалист (например, техника оперативных вмешательств).

Вопросы, имеющие общеклиническое значение (например, о диагностике по изображениям, принципах антибактериальной терапии и т. д.), изложены во вступительном разделе (Часть I). Урологические заболевания отражены в главах «Болезни почек и мочевых путей», «Кожные и венерические болезни» и «Хирургические болезни». Лабораторные показатели во всех главах Справочника приводятся без сравнения с нормой; константы, характеризующие норму, а также рекомендации по вскармливанию детей раннего возраста и необходимые сведения по вопросам эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний даны в Приложениях.

А. Воробьев, В. Бородулин

ЧАСТЬ I

Глава 1. ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В современной химиотерапии бактериальных инфекций ведущее место занимают антибиотики, их полусинтетические и синтетические аналоги и производные, синтетические лекарственные средства (сульфаниламиды, хинолоны и др.); ограниченно применяют также препараты из лекарственных растений и животных тканей.

АНТИБИОТИКИ. Группа антибиотиков объединяет химиотерапевтические вещества, образующиеся при биосинтезе микроорганизмов, их производные и аналоги, вещества, полученные путем химического синтеза или выделенные из природных источников (ткани животных и растений), обладающие способностью избирательно подавлять в организме возбудителей заболеваний (бактерии, грибы, простейшие, вирусы) или задерживать развитие злокачественных новообразований. Помимо прямого действия на возбудителей заболеваний, многие антибиотики оказывают иммуномодулирующий эффект. Например, циклоспорин обладает выраженной способностью подавлять иммунитет, что используется при трансплантации органов и тканей, лечении аутоиммунных заболеваний.

В настоящее время в России применяют около 200 антибиотиков, относящихся к 30 различным группам. Наиболее широко используют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др.), хинолоны и фторхинолоны, макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), гликопептиды (ванкомицин), ансамакролиды (рифампицин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин) и др.

Путем химической и микробиологической трансформации созданы так называемые полусинтетические антибиотики, обладающие такими ценными свойствами, как кислото– и ферментоустойчивость, расширенный спектр антимикробного действия, лучшее распределение в тканях и жидкостях организма, меньшее число побочных эффектов.

По типу антимикробного действия антибиотики разделяют на бактериостатические и бактерицидные. Бактерицидные антибиотики необратимо подавляют рост микроорганизмов, действуя на пролиферирующую клетку (бета-лактамы, рифампицин) или на клетку в покое (аминогликозиды, полимиксины). Антибиотики бактериостатического действия (тетрациклины, левомицетин, макролиды, линкомицин) только временно останавливают рост бактерий, а эрадикация (удаление из организма) микробов осуществляется за счет иммунной системы макроорганизма. Это разделение имеет практическое значение при выборе наиболее эффективного средства терапии. Например, при нарушениях иммунитета, тяжелых септических процессах обязательно применение антибиотиков с выраженным бактерицидным типом действия.

Значение механизма действия антибиотиков на клеточном и молекулярном уровнях позволяет судить не только о направленности химиотерапевтического эффекта («мишень»), но и о степени его специфичности. Так, например, бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) воздействуют на специфические белки клеточной стенки бактерий, отсутствующие у животных и человека. Поэтому избирательность действия бета-лактамов является их уникальным свойством, определяющим высокий химиотерапевтический индекс (выраженный разрыв между лечебными и токсическими дозами) и низкий уровень токсичности, что позволяет вводить эти препараты в больших дозах без опасности развития побочных эффектов.

При сравнительном анализе антибиотиков их оценивают по показателям эффективности и безвредности, определяемым выраженностью антимикробного действия в организме, скоростью развития устойчивости у микроорганизмов в процессе лечения, отсутствием перекрестной устойчивости по отношению к другим химиопрепаратам, степенью проникновения в очаги поражения, созданием терапевтических концентраций в тканях и жидкостях больного и продолжительностью их поддержания, сохранением действия в различных условиях среды. Важными свойствами являются также стабильность при хранении, удобство применения при разных методах введения, высокий химиотерапевтический индекс, отсутствие или слабая выраженность токсических побочных явлений, а также аллергизации больного.

Лечебное действие антибиотика определяется активностью в отношении возбудителя заболевания. При этом антибиотикотерапия в каждом случае является компромиссом между опасностью развития побочных реакций и ожидаемым терапевтическим эффектом.

Спектр антибактериального действия – основная характеристика при выборе антибиотика, наиболее эффективного в конкретной клинической ситуации. По спектру противомикробного действия различают антибиотики, действующие преимущественно на грамположительную микрофлору (бензилпенициллины, макролиды, ванкомицин), на грамположительную и грамотрицательную микрофлору (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), преимущественно на грамотрицательную микрофлору (аминогликозиды, полимиксины); противогрибковые антибиотики (амфотерицин, нистатин). Это разделение достаточно условно, поскольку в результате приобретенной резистентности многие антибиотики широкого спектра действия утратили активность в отношении ряда микроорганизмов, например тетрациклины в настоящее время малоэффективны в отношении пневмо-, стафило– и гонококков, энтеробактерий. При тяжелом течении заболеваний антибиотикотерапию обычно начинают и проводят до выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма). Для эмпирической антибиотикотерапии выбирают препарат, наиболее эффективный при инфекции определенной органной локализации. После уточнения микробиологического диагноза первоначальную терапию корректируют с учетом свойств антибиотиков и антибиотикограммы выделенного возбудителя.

В большинстве случаев врач стоит перед необходимостью выбора оптимального препарата из числа средств, близких по спектру действия. Например, при инфекциях, вызываемых пневмококками (пневмония, менингит и др.), возможно применение ряда антибактериальных препаратов (пенициллины, макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и др.). В таких случаях необходимо привлекать дополнительные характеристики антибиотика для обоснования целесообразности выбора (переносимость, степень проникновения в очаг инфекции через клеточные и тканевые барьеры, наличие или отсутствие перекрестной аллергии и др.). При тяжелом течении инфекции в начальной стадии заболевания предпочтение всегда следует отдавать антибиотикам, действующим бактерицидно (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды); бактериостатики (тетрациклины, левомицетин, макролиды, сульфаниламиды и др.) следует применять лишь в стадии долечивания или при среднетяжелом течении заболевания. В зависимости от особенностей течения заболевания (степень тяжести, острое или хроническое течение), переносимости антибиотика, вида возбудителя и его антибиотикочувствительности назначают препараты первой очереди или второй очереди (альтернативные). Перечень основных антибиотиков, эффективных при инфекционных воспалительных заболеваниях, суточные дозы для взрослых и детей, способы введения этих препаратов приведены в табл. 1, рекомендуемые комбинации антибиотиков – в табл. 2.