Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения - Андрей Геннадьевич Харитонов Страница 11

3. Симптом «манной крупы». Нет, с кулинарией это никак не связано. «Манная крупа» — это якобы эндоскопический признак хронического панкреатита. Во время гастроскопии (глотания «лампочки») эндоскопист может описать россыпь мелких белых образований на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, и эти образования визуально похожи на манку. Длительное время считалось, да и до сих пор считается, что данные находки могут быть косвенными признаками патологии поджелудочной железы, например того же панкреатита.

К счастью, это очередной миф. В 99,9 % случаев мы имеем дело с минимальными изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, отражающими накопление в ее лимфатических сосудах тех жиров, которые всосались из пищи накануне процедуры.

Очень редкие случаи патологических процессов, которые приводят к появлению подобной «манной крупы», никак не связаны с поджелудочной железой и, в частности, с хроническим панкреатитом.

4. Диффузные изменения поджелудочной железы на УЗИ органов брюшной полости.

Собственно говоря, именно этот псевдопризнак — одна из причин широчайшего распространения ложного диагноза «хронический панкреатит» в России и на территории некоторых других стран бывшего СССР. Диффузные изменения поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости есть вариант нормы. Немного анатомии: поджелудочная железа разделена на дольки тонкими перегородками из соединительной ткани. В этих перегородках проходят кровеносные сосуды и нервные волокна. Так вот, диффузные изменения на УЗИ не что иное, как ультразвуковая визуализация этих перегородок. Это не болезнь, не признак панкреатита, это норма.

Вообще-то поджелудочная железа плохо отображается при проведении традиционного ультразвукового исследования органов брюшной полости. Тот же хронический панкреатит выявляется по данным УЗИ в далеко зашедших стадиях, когда развиваются выраженные изменения и осложнения. В большинстве случаев пациент уже может иметь хронический панкреатит, а на УЗИ органов брюшной полости все будет выглядеть неплохо. Именно поэтому для подтверждения данного диагноза используются другие методы исследований: компьютерная или магнитно-резонансная томография, а также более точная и современная разновидность ультразвукового исследования — эндо-УЗИ.

Диагноз, я тебя знаю

Я уже битый час рассказываю вам о хроническом панкреатите, а до сих пор не разъяснил, что это за болезнь. Итак, хронический панкреатит — это патология поджелудочной железы, которая характеризуется хроническим воспалением, исчезновением нормально функционирующей ткани органа и замещением ее неактивной фиброзной тканью. В результате у пациента снижается продукция собственных ферментов поджелудочной железы, а иногда и синтез гормона инсулина (он образуется в особых клетках этого органа).

Когда количество пищеварительных ферментов поджелудочной железы снижается до критического минимума, начинаются проблемы со стулом: пациента беспокоит жирный жидкий стул, который на медицинском языке называется стеаторея (дословно: «истечение жира»). Это связано с тем, что поджелудочная железа вследствие ее хронического повреждения синтезирует мало фермента липазы, расщепляющего жиры. Этот фермент содержится в следовых количествах также в слюне и желудочном соке, однако основной объем липазы все же синтезируется в поджелудочной железе. Мало липазы — плохо расщепляются жиры, нарушается их всасывание: такая цепочка часто выстраивается у лиц с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерологи называют это состояние внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Иногда используется синоним — экзокринная недостаточность: подразумевается, что в организме пациента недостаточно секретируемых в просвет кишечника ферментов поджелудочной железы.

Помимо нарушений стула отмечаются вздутие живота, повышенное газообразование, снижение массы тела. Еще могут пострадать витамины А, Д, Е и К — они жирорастворимые, а значит, при стеаторее всасываются плохо. Недостаток инсулина приводит к развитию сахарного диабета.

Наконец, боль в животе. Вот то, что в БОЛЬшей степени беспокоит пациента с хроническим панкреатитом, — БОЛЬ! И именно она становится симптомом, который приводит к гипердиагностике хронического панкреатита.

Начнем с постулата: не все случаи боли есть хронический панкреатит, как и не у всех пациентов с хроническим панкреатитом болит живот. То же самое применимо и к стеаторее. Но если боль в животе все-таки имеется, как узнать, что болит именно поджелудочная?

«Болит в левом подреберье!» — дружно воскликнут многие мои читатели, в том числе некоторые гастроэнтерологи. И ошибутся! Типичная локализация боли при патологии поджелудочной железы (будь то острый и хронический панкреатит или даже опухоль этого органа) — эпигастрий. Эту область мы еще называем подложечной, она находится в середине живота — там, где сходятся реберные дуги. В этой же области болит обычно желудок, а иногда и желчный пузырь. И поджелудочная железа тоже болит в эпигастрии, при этом иногда боль может отдавать в спину и вправо-влево под ребра.

Еще раз закрепим: боли в эпигастрии могут быть признаком патологии поджелудочной железы, однако болеть там может и по другим причинам. При хроническом панкреатите боль в эпигастрии может быть одновременно с болью в спине, однако изолированная боль в спине — это, скорее всего, что-то другое. И еще: боль в эпигастрии может распространяться под правое и левое ребра, однако изолированная боль в левом подреберье — точно не хронический панкреатит.

«А что тогда болит?!» — так и слышу хор голосов страдальцев от болей в левом подреберье. Им вторят те, у кого боли под правым ребром. Да все что угодно, кроме хронического панкреатита: кишечник, ребро, мышца, нервы.

Кроме того, у вас наверняка не панкреатическая боль, если вам помогают спазмолитики. Эти препараты работают тогда, когда причина боли — спазм мышц, а при хроническом панкреатите болят нервы. На фоне постоянного воспаления поджелудочной железы нервные окончания, которые находятся в этом органе, становятся очень чувствительными к раздражающим и болевым сигналам.

Как же болит поджелудочная железа при хроническом панкреатите? Ученые выделяют два варианта болей:

1. Болит сильно в течение нескольких дней, а дальше — длительные (месяцами) периоды без болей.

2. Болит постоянно, что называется 24/7. При этом фоновая боль может усилиться после приема пищи.

Иногда по характеру болей врач может предположить, что это точно не хронический панкреатит. Например, если боли всегда локализуются только в левом подреберье. Или когда помогают спазмолитики. Или когда то болит, то не болит — и так несколько раз в течение дня, а после стула становится легче.

Думаю, в моей научно-популярной книге не место для рассуждения о причинах развития хронического панкреатита, или, как любят мудрено выражаться врачи, «об этиологии заболевания». Ведь причин множество — это и перенесенный ранее острый панкреатит, и аутоиммунное заболевание, и алкогольные возлияния, и даже генетика.

Чаще всего пациенту неважно, почему этот самый хронический панкреатит развился. Важнее