Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения - Андрей Геннадьевич Харитонов Страница 12

А еще важно не пугать пациента. Например, «неправильной» едой. Ох как много больных с истинным и ложным диагнозом «хронический панкреатит» обращаются ко мне с рассказом о том, что сидят на строгой диете! Ничего жирного, жареного, острого, все на пару и маленькими порциями, иначе будет обострение и болезнь усугубится.

Не исключать жиры

Давайте разберем реальное положение дел. Питание при хроническом панкреатите действительно важно. Вот только не то питание и не та диета, которые нашим пациентам обычно рекомендуются.

Во-первых, если у вас завалялся листочек с диетой № 5 по Певзнеру, аккуратно сомните его и выкиньте в мусорную корзину. Помним, что диеты по Певзнеру в России отменены в 2003 году.

Во-вторых, не надо бояться еды: нет ни одного продукта или напитка, который вредит поджелудочной железе. За исключением алкоголя.

В-третьих, следуя современным отечественным и международным рекомендациям, питаемся сбалансированно, разнообразно, без значимого ограничения питательных веществ в большинстве случаев{1}{2}.

Да, скорее всего, придется ограничить разовый размер порций, разделив все суточные калории, а также белки, жиры и углеводы на 5–6 приемов пищи. Это позволит уменьшить боли в животе у тех пациентов, которые отмечают их усиление после еды.

Тем же, кто такой связи не видит, уменьшать размеры порции только ради уменьшения обычно не требуется.

Пациентов с настоящим или выдуманным хроническим панкреатитом врачи традиционно пугают жирами. Ну такова наша отечественная гастроэнтерология (вместе с диетологией): карательная, с элементами запугивания и обязательными ограничениями-запретами. Так вот, отчего-то считается, что жирная пища каким-то образом вредит поджелудочной железе. Некоторые ссылаются на корифея отечественной диетологии Мануила Исааковича Певзнера, мол, оттуда все идет, от истоков советской диетологии.

Однако у меня в руках первое издание книги академика Певзнера «Основы лечебного питания» 1937 года. В разделе, касающемся показаний для ограничения пищевых жиров, читаем: «…если при заболевании поджелудочной железы мы имеем „жирный стул“, то количество жира в пищевом рационе следует ограничить. Однако и здесь необходимо помнить, что даже при самых тяжелых заболеваниях поджелудочной железы и при наличии так называемого жирного стула часть жиров, как показали исследования, утилизируется. Мы в этих случаях руководствуемся состоянием кишечника… При наличии у таких больных диарей мы периодически очень резко ограничиваем в рационе количество жира на определенный период и, лишь только поносы прекращаются, начинаем прибавлять сливочное масло, доводя количество жира, содержащегося в продуктах, и количество жира, даваемого на готовку и к столу, до 60 г»{3}.

Сравним с отечественными рекомендациями по хроническому панкреатиту?

«Пациентам с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, у которых на фоне адекватной заместительной терапии сохраняется тяжелая стеаторея, вызывающая сильный дискомфорт, ведущая к социальной дезадаптации, рекомендуется диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки»{1}.

Не правда ли, очень похоже на рекомендации почти столетней давности? Напомню, что экзокринная недостаточность возникает из-за нехватки ферментов, производимых атрофированной при хроническом панкреатите поджелудочной железой. Этих ферментов не хватает, чтобы расщепить и усвоить жиры, поэтому раньше, до эры лекарственных препаратов, эти самые жиры и ограничивались. Только из-за того, что они могут усугубить явления стеатореи (жирного стула), что «вызывает дискомфорт и способствует социальной дезадаптации», а не потому, что жиры повреждают поджелудочную железу.

Имеющие реальный хронический панкреатит должны питаться сбалансированно, разнообразно, не ограничивая себя в питательных веществах. А пациентам с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы понадобится даже больше калорий и белка (до 1,5 г/кг массы тела в сутки), чем здоровому человеку. Кстати, кулинарная обработка с избыточным щажением также не требуется: не обязательно все отваривать или готовить на пару. Уже слышу недовольные голоса: «Что же теперь, можно есть жареную картошку и шашлыки из баранины каждый день?» Нет, жареная пища на регулярной основе не является элементом здорового питания, но иногда можно. А количество жиров не должно превышать норму для здорового человека (до 30 % от суточной калорийности рациона) или быть меньше нормальных значений, если у пациента есть неконтролируемый ферментными препаратами жирный жидкий стул.

Вот, кстати, о ферментах и поджелудочной железе: сколько же тут разных мифов!

Ферментные препараты: правда и вымысел

Ферментные препараты (ферменты) — одна из любимых групп лекарств у отечественных гастроэнтерологов, назначаемых по поводу и без. Чаще всего без повода. На вздутие, на диарею, на запор, на тяжесть в животе — ферменты. Но давайте откроем инструкцию к любому ферментному препарату: основное показание для их назначения — заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы при некоторых болезнях. То есть опять уже знакомая нам ситуация: снижена продукция собственных ферментов поджелудочной железы, а мы ферментами в капсулах просто восполняем нехватку. В результате и стул нормализуется, и газов меньше.

Снижение поступления ферментов поджелудочной железы в кишечник нужно доказать анализами, оно встречается довольно редко, соответственно, и назначение ферментных препаратов должно быть нечастым. Это в идеальном гастроэнтерологическом мире, реалии более прозаичны.

А миф о том, что поджелудочная атрофируется и перестанет работать, если принимать высокие дозы ферментов? Или же низкие дозы, но длительно?

Уверен, вы об этом слышали и, возможно, этому верите.

Подобные опасения об «отказе» поджелудочной железы на фоне терапии ферментами высказала даже одна моя пациентка с установленным хроническим панкреатитом. Тем самым настоящим панкреатитом, когда рабочая ткань органа замещается неактивной фиброзной. Я только развел руками: как можно атрофировать уже атрофированную железу?

Но если орган не атрофирован, могут ли ферментные препараты выключить работу поджелудочной железы, если принимать их долго или в больших дозах? Давайте побудем немного студентами медицинского вуза, которые слушают лекцию преподавателя о работе поджелудочной железы.

Итак, натощак поджелудочная железа вырабатывает небольшое количество ферментов, которые поступают в тонкую кишку. Эта выработка минимальна ночью во время сна{4}. Буквально через несколько минут после приема пищи поджелудочная железа реагирует резким увеличением синтеза ферментов — амилазы (расщепляет углеводы), липазы (расщепляет жиры) и протеазы (отвечает за расщепление белков). Пик выработки ферментов максимален в течение часа после приема пищи, несколько снижаясь, но продолжая оставаться высоким еще 3–4 часа. Чем выше калорийность пищи, тем больше вырабатывается ферментов. Насколько больше? Есть ли какие-то числовые значения? Количество ферментов обычно измеряется в единицах, и вы наверняка видели на упаковке ферментного препарата его название