Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев Страница 13

Третий отдел представлен паховым каналом (42–3), который располагается от медиального края глубокого пахового кольца до начала пахового промежутка или до нижнего края внутренней косой и поперечной мышц. С наружной стороны его ограничивает паховая связка, а с внутренней — боковые мышцы, расстояние между которыми составляет менее 2 см. В нем располагаются семенной канатик или круглая связка матки. Косая паховая грыжа медленно, иногда и с задержками, проходит по паховому каналу от глубокого кольца до поверхностного кольца.

Для его восстановления обычно накладываем 3–4 шва между мышцами и паховой связкой. Первый латеральный шов накладываем в непосредственной близости с семенным канатиком. Высота пахового канала в среднем составляет 2,5 см.

На сегодняшний день по классическому научному определению четвертый — медиальный отдел соответствует паховому промежутку и расположенному в нем поверхностному кольцу (42–4). В пределах пахового промежутка формируется прямая паховая грыжа. Через поверхностное кольцо проходят косая или прямая паховая грыжа, семенной канатик или круглая связка матки, а также нервы пахового треугольника.

Высота 4-го отдела находится в пределах от 1,6 до 2,4 см, в среднем составляет 2,0 см.

Суммируя размеры длины всех отделов, получаем, что протяженность пахового треугольника в продольном направлении в среднем равняется 7,0 см.

Границы пахового промежутка 4-го отдела по периметру четко определены. Верхняя граница — нижний край внутренней косой мышцы, нижняя — расстояние от лонного бугорка до места прикрепления медиальной ножки поверхностного кольца, медиальная — латеральный край апоневроза прямой мышцы живота, латеральная — медиальный отдел паховой связки.

Важным моментом расположения отделов является условие, чтобы ни один из них не выходил за свои границы и не «вторгался» во владения соседних отделов. Особенно это относится к паховому каналу, которому в научной литературе дают разные интерпретации. Во многих работах глубокое кольцо и паховый промежуток 4-го отдела считают территорией пахового канала. По данным научных источников протяженность пахового канала в среднем равна 4,5 см. Это расстояние получается при суммировании размеров высоты пахового промежутка 4-го отдела и пахового канала.

Исходя из представленных данных, мы можем определить стенки пахового треугольника. В основном они остаются такими же, как были описаны для пахового канала, но с некоторыми уточнениями.

Передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя — поперечная фасция, латеральная — паховая связка, верхняя — горизонтальная линия от границы наружной и средней трети паховой связки до края прямой мышцы живота. Остается медиальный край. По предложенной схеме медиальный отдел 1-го, 2-го и 3-го отделов представлен внутренней косой и поперечной мышцами, а четвертый отдел — латеральным отделом апоневроза прямой мышцы живота.

Наиболее значимой является пластика 2-го отдела при косой паховой грыже и 4-го отдела при прямой грыже, но обязательным условием является укрепление 3-го отдела и восстановление 1-го отдела. Таким образом, при обеих формах паховых грыж пластике подвергаются все 4 отдела пахового треугольника.

Использование предложенной схемы строения пахового треугольника с составляющими его отделами значительно упрощает теоретические и практические аспекты герниологии.

В научных изданиях нет единого определения пахового промежутка. В них прослеживаются существенные различия с определением и характеристиками параметров пахового промежутка. Основные расхождения наблюдаются по высоте пахового промежутка и расположению нижних краев внутренней косой и поперечной мышц относительно паховой связки и верхней ветви лонной кости. Высоту пахового промежутка определяют как расстояние от паховой связки или лонного бугорка до места перехода боковых мышц в латеральный отдел апоневроза прямой мышцы живота. В таком случае высота пахового промежутка имеет косое или диагональное направление.

Мы предлагаем трактовать высоту пахового промежутка как расстояние от лонного бугорка или от верхней ветви лонной кости до нижнего края внутренней косой мышцы, что соответствует геометрическому определению высоты.

Протяженность высоты пахового промежутка, по данным различных авторов, колеблется в широком диапазоне от 1,2 до 6 см.

А. С. Абоев (2005), Р. М. Газиев (2006) отмечают, что у некоторых пациентов высота пахового промежутка бывает до 5–6 см. По данным С. С. Хариас с соавт. (2009), А. В. Черных с соавт. (2016) высота пахового промежутка составляет от 1,2 до 3 см.

Эти неоднозначные данные, которые вносят путаницу в анатомо-топографическое строение пахового промежутка, требуют определиться с его истиной характеристикой.

На основании анализа обширного материала нами изучены и определены параметры пахового промежутка с новых позиций.

Анатомически паховый промежуток имеется во всех отделах, и располагается он между паховой связкой и мышцами пахового треугольника. В первом отделе паховый промежуток почти отсутствует, т. к. мышцы располагаются вплотную с паховой связкой. При наличии косой паховой грыжи ширина пахового промежутка во втором отделе представлена в пределах 1,4 см. Паховый промежуток третьего отдела при наличии косой паховой грыжи находится в пределах 2 см. В четвертом отделе паховый промежуток располагается между паховой связкой и латеральным отделом апоневроза прямой мышцы живота. Его ширина находится в пределах от 1,3 до 3,2 см.

Среди всех пациентов у 57 (47,1 %) ширина пахового промежутка 4-го отдела была от 1,3 до 2,1 см и представлена щелевидной формой. В этих случаях получается, что ширина пахового промежутка 3 отдела бывает равным или больше по отношению к паховому промежутку 4-го отдела.

Таким образом, паховый промежуток пахового треугольника располагается во 2-ом, 3-ем и 4-ом отделах, а его высота составляет сумму высоты этих трех отделов.

Это вносит определенные поправки в определение параметров пахового промежутка. Верхней границей всего пахового промежутка является латеральный отдел глубокого кольца, а нижней — верхняя ветвь лонной кости. Наиболее значимой из всех этих отделов, составляющих паховый промежуток, является 4-й медиальный отдел. В первом случае получается, что авторы учитывают высоту всего пахового промежутка. Данные других авторов относятся только к высоте 4-го отдела. Получается, что все они правы.

На сегодняшний день операцию при паховой грыже озвучивают как пластику пахового канала, который представлен одним из четырех отделов пахового треугольника. Если обозначить операцию как пластику пахового промежутка, то при этой операция пластике подвергаются уже три отдела, что является более обоснованной, чем пластика одного пахового канала. При операции по поводу паховой грыжи пластике подвергаются все четыре отдела, т. е. вся площадь пахового треугольника. На основании этого мы обозначаем операцию при паховой грыже как пластику пахового треугольника.

В дальнейшем мы будем придерживаться определения только пахового промежутка 4 отдела, и представлять его, как область поверхностного кольца. Кроме того, далее