Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев Страница 14

Получается, что наиболее обсуждаемым отделом в научной литературе является паховый промежуток — естественный дефект мышечного слоя брюшной стенки в нижнемедиальной части пахового треугольника.

Из-за отсутствия мышечного покрытия 4-ый отдел пахового треугольника является «слабым местом

Для изучения закономерностей формирования и не формирования рецидива грыжи нами были внесены некоторые коррекции в анатомо-топографическое строение пахового промежутка, который представляет собой геометрическую фигуру, параметрами которой являются периметр, форма, высота и ширина. Наиболее изученными и акцентирующими внимание являются высота и форма пахового промежутка. Ни всеми этими параметрами и выполняемыми оперативными действиями для пластики пахового промежутка имеются соответствия.

Считается, что если высота пахового промежутка 3 см и более, то рассчитывать на надежность шва в области пахового промежутка не приходится.

Между высотой пахового промежутка, которая измеряется в продольном направлении, и накладываемыми в поперечном направлении швами нет взаимосвязи. Успех пластики пахового промежутка не зависит от его высоты, а находится в непосредственной зависимости от его поперечного размера, т. е. от ширины. Разновидности форм поверхностного кольца так же находятся в непосредственной зависимости от размеров его ширины, а не от его высоты.

Таким образом, наиболее значимой для пластики пахового промежутка является его ширина. Ее измеряют в наиболее широкой части поверхностного кольца, проводя поперечную линию перпендикулярно линии высоты.

По утверждению Т. Ф. Лавровой (1979), А. В. Черных (2016) и других авторов высота пахового промежутка определяет его форму и имеет отношение к формированию паховой грыжи. Чем больше высота, тем больше площадь пахового промежутка и больше вероятность возникновения паховой грыжи.

Они объясняют это тем, что при сокращении внутренней косой и поперечной мышц их нижние края плотно сопоставляются с паховой связкой, тем самым надежно обеспечивая клапанный механизм при повышении внутрибрюшного давления.

Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое кольцо. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, то мышечная защита глубокого кольца меньше.

Таким образом, расположение нижнего края внутренней косой мышцы относительно паховой связки определяют различия форм и высоты пахового промежутка, от которых зависит быть или не быть паховой грыже.

По данным А. В. Черных с соавт. (2016) при аутопсии 123 трупов без наличия паховых грыж значительно чаще (81,3 %) наблюдалась щелевидно-овальная форма пахового промежутка (рис. 43). Высота пахового промежутка при этой форме составила 1,5 см.

Треугольная форма пахового промежутка, предрасполагающая к возникновению паховой грыжи, обнаружена в 18,7 % случаях (рис. 44). Высота пахового промежутка при треугольной форме составила 2,5 см.

Рисунок 43. Щеловидно — овальная форма. 1 — прямая мышца; 2 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — семенной канатик; 5 — паховая связка

Рисунок 44.Треугольная форма. 1 — прямая мышца; 2 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — глубокое кольцо и семенной канатик; 5 — паховая связка

На основании этих научных трактовок о значении высоты пахового промежутка в формировании паховой грыжи К. С. Такуев (1987) отмечает, что пришивание боковых мышц живота в медиальном отделе пахового промежутка к паховой связке, осуществляемое при выполнении классических способов пластики задней стенки пахового канала, анатомически не обосновано. Правильные соотношения создаются при фиксации сухожильных окончаний внутренней косой и поперечной мышц к лонной кости, к гребенчатой связке и частью к верхним волокнам лакунарной (жимбернатовой) связки, которая сопровождается и низведением нижних краев этих мышц.

С такой трактовкой и техникой выполнения пластики мы не можем согласиться, возможно, и многие другие.

Для обоснования своих позиций нам надо подойти (условно) к операционному столу и вместе с оперирующим паховую грыжу хирургом рассмотреть анатомию пахового промежутка. Обнажаем апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностное кольцо, которое является территорией 4-го медиального отдела и соответствует его паховому промежутку. Определяем высоту поверхностного кольца, которая у пациента равна 2,0 см. Рассекаем апоневроз, и параллельно обнажаем паховый промежуток пахового канала и 2-го отдела. В пределах этого же расстояния от верхней ветви лонной кости располагаются и нижние края внутренней косой и поперечной мышц. При этом нам не удается ни визуализировать, ни прощупать сухожильные окончания этих мышц в области пахового промежутка, т. к. они входят в состав латерального листка апоневроза прямой мышцы живота, поэтому изолировано захватить их в шов без захвата латерального листка апоневроза прямой мышцы живота невозможно. Расстояние между местами прикрепления медиальной ножки и латеральной ножки у пациента составляет 2,2 см.

Единственным самостоятельным сухожильным образованием в области пахового промежутка является медиальная ножка, которую можно визуализировать, прощупывать и использовать для наложения шва.

Медиальная ножка поверхностного кольца представлена только апоневрозом наружной косой мышцы живота. В проекции мышц апоневроз представлен двумя листками — наружным апоневрозом внутренней косой мышцы и апоневрозом наружной косой мышцы живота.

У 121 пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи, анатомия пахового промежутка соответствовала выше описанной. На основании индивидуальных особенностей, мы допускаем в редких случаях различные варианты анатомии пахового промежутка. Эти варианты являются исключением и не могут быть правилом.

Изучение анатомии пахового промежутка у всех оперированных пациентов с паховыми грыжами позволило нам определиться с высотой, формой и шириной пахового промежутка. Полученные данные позволяют констатировать, что никакой определенной взаимозависимости между высотой и формой пахового промежутка не имеется. Высота пахового промежутка может быть меньше 2 см, а форма при этом может быть треугольной, и наоборот. Кроме того, полученные нами данные не согласуются о взаимосвязи высоты пахового промежутка с возможностью формирования паховой грыжи.

Как было отмечено, треугольная форма пахового промежутка обнаружена в 18,7 % случаях при аутопсии 123 трупов без паховой грыжи (А. В. Черных, 2016 и др.).

Если верно утверждение о слабой мышечной защите глубокого кольца при треугольной форме, то трудно в это верится, когда в 23 случаях при этой форме поверхностного кольца паховой грыжи не было.

Конечно, теоретически можно предположить,