Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения - Андрей Геннадьевич Харитонов Страница 14

Глава 6

Кто раздражен сильнее: кишечник или гастроэнтеролог?

Я выхожу из кабинета.

Все, мой диагноз «СРК»!

Пойду куплю немного киви

И сырка.

Неизвестный автор

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это болезнь толстой кишки, при которой отмечаются явления висцеральной гиперчувствительности и нарушения моторной функции кишечника. Это нудно и непонятно. Я сейчас не о самой болезни, а об ее определении. Все же меня тут не только профессора с 40-летним стажем читают, надо бы попроще изложить.

Договорились, будет проще. Итак, СРК — это вторая по распространенности после функционального запора болезнь кишечника. В России, впрочем, третья, у нас же 99 % проблем из-за дисбактериоза. Это был сарказм, если что. Почему? Узнаете в следующей главе.

В мире СРК, по разным данным, болеют 4–9 % населения{1}. Простые подсчеты показывают, что это несколько сотен миллионов человек — стар и млад, белый и азиат, мужчина и женщина. Почему такой разброс в процентах? Во-первых, почти половина сркашников (простите меня за врачебный сленг!) к врачам не ходит. Во-вторых, в попытке оценить распространенность болезни врачи-исследователи используют разные диагностические критерии.

«В смысле, критерии?» — спросите вы. А как же анализы? А колоноскопия?

Именно критерии, то есть определенные признаки болезни. Только на их основании врач ставит диагноз «СРК». Ибо нет никакого анализа, никакого метода исследования, его подтверждающего.

С одной стороны, это классно: у пациента есть типичные признаки болезни, для которых диагноз «СРК» очень вероятен. Правда, надо исключить другие заболевания, которые могут этот самый раздраженный кишечник имитировать. Не все патологии, конечно, а наиболее частые. Скажем, целиакию, микроскопический колит, болезнь Крона и т. д.

Критерии диагноза — это отлично. Именно они позволяют думающему врачу и разумному пациенту принять тот факт, что СРК не выдумка, что болезнь реально существует. Посудите сами: миллионы жителей Земли, разных рас и полов, разных возрастов и мест проживаний ИМЕЮТ ОДНИ И ТЕ ЖЕ СИМПТОМЫ.

Почему я использовал слово «выдумка»? Дело в том, что многие медработники считают: пациенты с этой патологией просто придумали свои симптомы. Например, боль в животе нереальна, ведь обследование не показало никаких отклонений от нормы. Это, кстати, относится не только к пациентам с СРК, но и к лицам с другой функциональной патологией. Той самой, где есть симптомы, но многочисленные и самые углубленные исследования ничего не показывают.

Врачам порой сложно принять тот факт, что у пациента, у которого все анализы в норме, может что-то на самом деле болеть, жечь и печь. И даже если врач принимает, что жалобы пациента обусловлены СРК, можно столкнуться с предубеждением в отношении серьезности болезни. Увы, исследования показывают: гастроэнтерологи могут считать лиц с СРК невротиками, слишком требовательными, при этом преуменьшая серьезность их жалоб{2}.

«Что вы ко мне третий роз за месяц приходите? У вас все чисто в кишке!

Жалуется она… При болезни Крона, когда все серьезно, и то реже ходят…»

Пациент с СРК рискует даже негласно быть записан врачом в группу «плохих» больных. Тех, что бесконечно ходят по кабинетам с ерундовыми вопросами, жалуются, чуть ли не отлынивают от работы. Пациенты чувствуют это отношение и часто неудовлетворены не только лечением, но и отношением к ним медицинского персонала.

Отношения врача и пациента являются важным элементом, определяющим эффективность лечения СРК. В одном крупном онлайн-исследовании больных попросили охарактеризовать свой опыт лечения (включая отношения с медработниками). И ответить на вопрос: «Лучшее, что может сделать ваш врач, чтобы отношение врач-пациент было максимально эффективным?»{3}

Среди опрошенных примерно половина (54 %) оценили свой опыт взаимодействия с медработниками как «отрицательный», 11 % — как «положительный», а 35 % — как «нейтральный». Наиболее распространенными были замечания типа: «Мне нужно больше эмпатии, а моему врачу нужно понять, насколько СРК влияет на мою жизнь», «Ничто из того, что делает мой врач, не помогает моему СРК», «Мой врач считает меня сумасшедшим» и «Я не доверяю своему врачу». Справедливости ради следует отметить, что 17 % лиц написали что-то вроде «Мой врач помог и успокоил».

Вопреки распространенному мнению в том же исследовании только 4 % пациентов пожелали, чтобы врач тратил на них больше времени. В список пожеланий пациентов также вошли: «Верьте моим симптомам»; «Слушайте, поймите и примите меня всерьез»; «Не говорите, что мне с этим жить».

Многим пациентам хотелось бы, чтобы врач выражал свою уверенность в успехе лечения и убеждал их не сдаваться.

Обидно, если доктор считает, что источник проблем у вас в голове? Не то слово! А одному гастроэнтерологу из Санкт-Петербурга обидно, когда пациент пересказывает ему мнения других специалистов о том, что нигде в мире диагноз «СРК» уже не ставят и эта болезнь существует только в России.

Или что это просто «диагноз-помойка», куда нерадивые доктора «скидывают» симптомы, с которыми не хотят разбираться.

По поводу первого заявления я тактично промолчу, перечитывая на досуге свеженькие американские рекомендации по СРК от 2022-го и сравнивая их с вышедшими годом ранее британскими{4}{5}. Со вторым утверждением соглашусь частично: действительно, порой складываются ситуации, когда различные проблемы пациента называют СРК, но у него нет проявлений этой болезни.

Что за проявления?

1. Боль в животе. Современные Римские критерии IV говорят, что у пациентов с СРК обязательно болит живот{6}. Боли могут быть сильными и слабыми, ежедневными или нет. Но в период обострения они беспокоят как минимум раз в неделю. Болеть может в разных отделах кишечника, а иногда боль меняет привычное местоположение. Она не должна будить пациента, но может проявляться ночью, если пациент не спит или его сон очень чуткий.

Важно, чтобы боль в животе возникла не вчера. СРК — это хроническая болезнь, при которой продолжительность болей должна быть как минимум три месяца. Такая временная отсечка с высокой долей вероятности позволяет исключить из причин болей в животе острую патологию.

2. Нарушения стула по консистенции. И тут мы имеем различные вариации — от жидкого до плотного или оформленного стула, которые порой сменяют друг друга. Доминирующее нарушение стула позволяет врачу поставить диагноз «СРК с преобладанием диареи» или «СРК с преобладанием запоров», а