Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения - Андрей Геннадьевич Харитонов Страница 13

Дело в том, что в основном именно от нехватки фермента, расщепляющего жиры, возникают нарушения стула при хроническом панкреатите. И почти вся липаза организма в норме синтезируется поджелудочной железой. И врачи прежде всего стараются восполнить нехватку липазы, а уже потом — других ферментов. Что же другие ферменты (амилаза, протеазы)? Помимо поджелудочной железы они также продуцируются железами кишечника, и их нехватка при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью не так заметна.

Итак — тут позвольте вашему лектору выпить стакан воды, — числа на капсулах и таблетках с ферментами означают активность липазы, а нехватка липазы вызывает жирный жидкий стул при хроническом панкреатите. С этим кажется все ясно. Теперь вопрос, а хватит ли тех самых 10 000 единиц липазы из капсулы, чтобы решить проблему жидкого стула, возникшего от нехватки собственных ферментов организма?

Для этого надо знать норму выработки ферментов поджелудочной железой. И тут нам на помощь приходит шикарная научная работа немецких ученых{5}, которые оценили продукцию амилазы, липазы и протеазы в ответ на употребление пищи калорийностью 300 и 600 ккал. Оказывается, в течение часа после употребления такого обеда поджелудочная железа в минуту секретирует 3000–6000 единиц липазы, а в последующие 3–4 часа это количество составляет 2000–4000 единиц/минуту, варьируясь в зависимости от калорийности пищи. Как итог, за 4–5 часов, прошедших с момента попадания пищи в желудочно-кишечный тракт, наша поджелудочная железа вырабатывает от 600 до 900 тысяч единиц липазы. Считается, что лишь тогда, когда падение синтеза липазы при хроническом панкреатите достигает 5–10 % от нормы, у пациента появляется жирный жидкий стул. И если мы восполним ферментными препаратами хотя бы 10–15 % от требуемого количества липазы, стул обычно нормализуется.

Доктор, но где же ответ на вопрос про атрофию и «отказ» здоровой или почти здоровой поджелудочной железы работать, если долго пить ферменты?

Отвечу. Во-первых, здоровая поджелудочная железа крайне редко требует назначения ферментных препаратов. Во-вторых, даже если это назначение произошло, давайте подумаем: за один прием пищи происходит выработка сотен тысяч единиц липазы, а пациентам чаще всего назначают жалкие 10 000 единиц препарата. Это как если бы вам выдали гигантскую зарплату в 600 тысяч рублей, а вы потратили 10 тысяч. Чувствуете различие в числах?

Ну и самое главное. В некоторых органах подобная отрицательная связь действительно существует: мы дали фермент или гормон в таблетках — и синтез фермента/гормона этим органом оказался подавлен. Но в поджелудочной железе такого эффекта не наблюдается.

И, сколько бы вы ни давали ферментов в капсулах (долго, много), никакой атрофии не будет. Зачем же я тут развел рассуждений на несколько страниц? А вы что, никогда на лекции не были: там же всегда так (ха-ха).

Где-то там, в разделе о питании, я упомянул про алкоголь. Мол, еда не повреждает поджелудочную железу, а вот алкоголь может. На сегодняшний день доказана роль алкогольных напитков в развитии как острого, так и хронического панкреатита. С острым панкреатитом и алкоголем все ясно — исследования показали, что разовое употребление крепких алкогольных напитков повышает риск этого заболевания. Насколько высок риск? В одном из исследований установлено, что каждые пять порций крепких алкогольных напитков повышали риск острого панкреатита на 52 %, будучи выпиты за один вечер, например. Одна порция — это 10 г этилового спирта, этанола: такое количество содержится в 30 мл крепкого алкогольного напитка.

А что с хроническим панкреатитом? Пациенты с реальным хроническим панкреатитом часто недоумевают — я же не пью/очень мало пью! Дело в том, что алкоголь действительно является одним из важных факторов риска развития хронического панкреатита, но фактором не единственным. По данным исследований в США, Европе и Японии, лишь у 44–68 % лиц прослеживалась связь данного заболевания с употреблением алкоголя{7}. Это говорит о том, что хронический панкреатит — многофакторное заболевание. Алкоголь является наиболее часто выявляемым фактором риска хронического панкреатита, но во многих случаях он возникает независимо от употребления алкоголя. При этом важен не столько тип алкогольного напитка (вино, пиво, крепкие напитки), сколько количество выпитого.

Известно влияние алкоголя на прогрессирование хронического панкреатита, в то время как отказ от употребления алкогольных напитков позволяет лучше справляться с болью. Хронический панкреатит — тот случай, когда врач полностью запрещает пациенту употребление алкоголя.

А что еще можно рекомендовать пациенту с хроническим панкреатитом? Например, отказаться от табакокурения. Известно, что табакокурение в три раза повышает риск развития этого заболевания{8}, а при уже возникшем заболевании утяжеляет его течение: сильнее боли, более выражены другие симптомы, быстрее развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Для тех, кто использует различные системы доставки никотина как замену сигарет: от них тоже придется отказаться.

Учитывая вышеизложенные сведения об алкоголе и курении, Минздрав России в клинических рекомендациях по лечению хронического панкреатита{1} сообщает нам следующее: «…прекращение употребления алкоголя и отказ от курения вне зависимости от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления алкоголя и табакокурения».

Я завершаю главу про панкреатит. Для тех, кому она показалась слишком длинной, предлагаю короткое резюме.

• Хронический панкреатит — редкое серьезное заболевание. Этот диагноз не ставится на основании болей в левом подреберье и диффузных изменений поджелудочной железы по данным УЗИ. Красные точки на коже и обложенный язык также не являются признаками хронического панкреатита.

• Строгие ограничения в питании при хроническом панкреатите не только бессмысленны, но могут даже навредить пациенту.

• Ферментные препараты назначаются только в тех случаях, когда хронический панкреатит привел к доказанному снижению продукции ферментов поджелудочной железы. Дозы ферментов высокие, а лечение — пожизненное.

• Полный отказ от употребления алкоголя и курения табака — вклад пациента в лечение хронического панкреатита.

Противникам кофе

• Кофе не вызывает гастрит и язву.

• Кофе разрешен при хроническом панкреатите, так как не повреждает поджелудочную железу.

• Употребление кофе поможет при запоре: напиток стимулирует моторику толстой кишки.

• Кофе вызывает сокращение желчного пузыря и профилактирует развитие желчнокаменной болезни.

• Регулярное употребление кофе снижает риск рака печени.

• Кофе может усилить симптомы некоторых болезней органов пищеварения: иногда появляются боль в животе, тошнота, изжога. Сами болезни кофе не вызывает.

• Регулярное употребление кофе в количестве не менее трех