Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев Страница 15

Трудно согласиться с авторами, что глубокое кольцо может располагаться медиальнее от нижних краев боковых мышц при треугольной форме пахового промежутка (где же паховый канал?), а при щелеобразно-овальной форме мышцы могут располагаться в паховом промежутке 4-го отдела. При операции по поводу паховой грыжи не бывает случаев, когда хирургу не приходится укреплять паховый канал с наложением 3–4 швов между мышцами и паховой связкой.

Паховая связка является наружной стороной паховой области, а его медиальная и средняя части, высота которых 7,0 см, составляет наружную сторону пахового треугольника. Глубокое кольцо располагается на уровне середины средней части паховой связки. Начало глубокого кольца от паховой связки находится в пределах 2–3 мм. Расстояние от нижней границы пахового промежутка до глубокого кольца в среднем составляет 4,5 см. Такую высоту пахового промежутка 4-го отдела, при которой нижние края внутренней косой и поперечной мышц могли бы оголить хотя бы небольшой участок глубокого кольца, нам не приходилось констатировать.

Это вовсе не опровергает значение топографии мышц в формировании паховой грыжи, а только уточняет, что необходимо исходить от расположения наружных краев мышц от паховой связки, а не их нижних краев относительно верхней ветви лонной кости.

Место расположения внутренней косой и поперечной мышц на глубоком кольце и от паховой связки изучены у пациентов с прямой паховой грыжей, у которых глубокое кольцо и боковые мышцы не были вовлечены в грыжевой механизм. Мышцы располагались на расстоянии 7–8 мм от паховой связки и «покрывают» половины площади глубокого кольца (рис. 45).

Рисунок 45. В норме в состоянии покоя мышцы прикрывают половину глубокого кольца 1 — глубокое кольцо; 2- мышцы

Таким образом, при нагрузке на брюшную стенку внутренняя косая и поперечная мышцы способны закрывать площадь глубокого кольца и расстояние до паховой связки, которое составляет 7–8 мм (рис. 46).

Рисунок 46. При сокращении мышцы полностью закрывают глубокое кольцо и расстояние до паховой связки 1 — глубокое кольцо; 2 — мышцы

Благодаря этому 97 % людей обязаны отсутствию косой паховой грыжи. В этом случае повышенное внутрибрюшное давление не может повлиять на формирование косой паховой грыжи.

Формирование косой паховой грыжи связано с тем, что у 3 % людей нарушена топография и мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, а от паховой связки на расстоянии 12–14 мм (рис. 47).

Рисунок 47. Мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, не прикрывая его 1 — глубокое кольцо; 2 — мышцы

В этом случае при нагрузке на брюшную стенку глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным (рис. 48).

Рисунок 48. 1- глубокое кольцо; 2 — мышцы. Пунктирная линия — глубокое кольцо оголено в большей степени; сплошная линия — кольцо оголено в меньшей степени

При первом варианте грыжа появится в ранние сроки, а при втором варианте, когда глубокое кольцо остается оголенным в меньшей степени, грыжа появится в поздние сроки. Это объясняет, почему косая паховая грыжа может формироваться в любом возрасте. Эту топографию необходимо исправить хирургу при пластике косой паховой грыжи, но только без повреждения мышц лигатурой.

Расстояние между местами прикрепления обоих ножек определяет ширину и форму пахового промежутка. Как было озвучено, расстояние между местами прикрепления латеральной и медиальной ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см, а форма — щелевидная. У 49 (40,5 %) пациентов расстояние было от 2,2 до 2,7 см, а форма — овальная. У 15 (12,4 %) — от 2,8 до 3,2 см, а форма — треугольная (рис. 49).

Рисунок 49. А — поверхностное кольцо; Б — симфиз; АБ — медиальная ножка; АВ, АГ, АД — варианты расположения латеральной ножки; В.Г.Д — варианты расположения лонного бугорка; АБВ — щелевидная форма; АБГ — овальная форма; АБД — треугольная форма

Такой широкий диапазон их расположениями связан с различием расстояния между местом прикрепления медиальной ножки относительно лонного симфиза и лонным бугорком, куда прикрепляется латеральная ножка поверхностного пахового кольца.

При рассмотрении всех трех форм поверхностного кольца, изображенных на рисунке 49, складывается впечатление, что формирование и различия этих форм определяет только анатомические особенности расположения лонного бугорка относительно лонного симфиза.

Наиболее значимым фактором формирования различий в формах поверхностного кольца является анатомо-топографические особенности поперечных размеров прямых мышц живота у места прикрепления к симфизу и верхней ветви лонной кости.

Если поперечные размеры прямых мышц живота позволяют латеральному краю апоневроза вместе с медиальной ножкой располагаться в пределах от 1,3 до 2,1 см от лонного бугорка, то форма поверхностного кольца будет щелевидной. При их расположении на расстоянии от 2,2 до 2,7 см будет овальная форма, а при расстоянии от 2,8 до 3,2 см — треугольная форма.

Формы поверхностного кольца, отображенные на рисунке 49, показывают, что их основанием является верхняя ветвь лонной кости, а вершиной — область нижних краев боковых мышц, где апоневроз расходится на ножки, образуя острый угол, соответствующей величины для каждой формы.

В классическом варианте (рис. 41) форма поверхностного кольца представлена развернутой на 180 градусов.

Форму поверхностного кольца определяет расстояние между местом фиксации латеральной ножки относительно медиальной ножки. Эти данные может получить каждый хирург при пальцевом исследовании поверхностного кольца. Расположение медиальной ножки поверхностного кольца хирург определяет всегда, а вот латеральная ножка может располагаться в соприкосновении с пальцем, или на различном удалении от него. В различиях поперечного размера поверхностного кольца, которые определяют разновидности его форм, хирург может убедиться и во время операции.

Высота пахового промежутка является одним из его анатомо-топографическим параметром, который определенного значения для пластики при паховой грыже не имеет. Нас интересует поперечное расстояние между сшиваемыми тканями, от которого прочность пластики поверхностного кольца находится в прямой зависимости. Высота пахового промежутка и его ширина определяют площадь пахового промежутка.

При косой паховой грыже и наличии щелевидной формы содержимое грыжевого мешка образует «затор» у поверхностного кольца и оказывает давление на апоневроз, вызывая