Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов Страница 28

Стапедопластика в первую очередь проводится на хуже слышащем ухе. При благоприятном исходе через 4–6 месяцев можно заняться вторым. В послеоперационном периоде есть важный момент: первые двое суток нужно соблюдать строгий постельный режим, так как любое движение может привести к смещению протеза и/или жутчайшему головокружению.

Диагностика вестибулярных нарушений

Перейдем к другому отделу внутреннего уха, отвечающему за равновесие, – вестибулярному аппарату. С ним, собственно говоря, ни капельки не проще, так что, дорогие читатели, будьте готовы к новой порции мозгодробительных фактов.

Начнем с того, что основной симптом, сигнализирующий о проблемах с полукружными каналами и преддверием, – это головокружение. И лоры парадоксальным образом обязаны разбираться с данной патологией чуть ли не лучше неврологов. В идеальном мире с розовыми пони, какающими радугой и мыльными пузырями.

Почему так? Среди причин головокружения болезни внутреннего уха, занимают, внимание, до 50 %! А теперь вдумайтесь в эту цифру. Половина случаев головокружения должна быть интерпретирована лором. И вылечена им (насколько оно вообще возможно). А как часто пациенты, вместо кормления ноотропилом и витаминками, направляются к нам посидеть на кресле Барани[34]? То-то же.

А вот вам для затравки списочек неврологических причин головокружения, не связанных с внутренним ухом (10–30 % от общего числа):

1. Инсульт или транзиторная ишемическая атака.

2. Мигрень (до 10 % неврологических головокружений!).

3. Возрастное отмирание рецепторов, отвечающих за восприятие положения тела в пространстве (а теперь все вместе: мультисенсорный дизэквилибриум).

4. Цервикальное головокружение (возникает, как правило, вместе с болью в шее в результате травмы, грыжи или суставных проблем).

5. Низкое давление ликвора (после пункции или образования спинальной фистулы – отверстия в спинномозговом канале).

6. Рассеянный склероз.

7. Болезнь Паркинсона.

Итак, как же разобраться, что порождает головокружение? Объективным симптомом, на который врач обращает внимание, пытаясь докопаться до истины, является нистагм.

ШАГ 1. ВЫЯВЛЕНИЕ НИСТАГМА

Нистагм – это непроизвольные колебательные движения глазных яблок, вызванные поражением внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва (вестибулярный или периферический нистагм) либо различных отделов центральной нервной системы, управляющих микродвижениями глаз (нейрогенный, или центральный нистагм).

В нистагме выделяют две фазы – быструю и медленную. Как ни странно, здесь все просто: в медленную фазу глаз плавно отклоняется в сторону, в быструю – резко возвращается обратно. Направление нистагма определяют по быстрой фазе.

Такая реакция глазных яблок обусловлена движением эндолимфы в полукружных каналах. В медленной фазе происходит раздражение волосковых клеток во внутреннем ухе и вестибулярных ядер в головном мозге. Быстрая фаза – это попытка коры и подкорки (более продвинутых отделов) головного мозга вернуть все на место, компенсировав движение.

Для того чтобы хоть как-то систематизировать информацию о взаимосвязи между движением эндолимфы в полукружных каналах и трепыханием глазных яблок, господин по фамилии Эвальд в 1892 году путем всяческих издевательств над голубями вывел три закона, приводящих к очередной, уже такой привычной, истерике у студентов-медиков.

ПЕРВЫЙ ЗАКОН ЭВАЛЬДА

Нистагм возникает в плоскости раздражаемого полукружного канала. Человек не так уж часто наклоняет голову, поэтому у нас преимущественно функционирует горизонтальный канал. Он-то нас и интересует. Вдобавок он теснее других каналов связан со средним ухом, а потому нередко становится жертвой тамошних воспалительных процессов.

ВТОРОЙ ЗАКОН ЭВАЛЬДА

Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале к ампуле вызывает более выраженную реакцию, чем ее ток от ампулы. В других каналах все наоборот.

Для тех, кто любит козырнуть терминологией, оригинальная формулировка второго закона такова: «Ампулопетальный ток эндолимфы является преобладающим над ампулофугальным в горизонтальном полукружном канале. Для других полукружных каналов зависимость обратная».

Допустим, вы повернули голову в правую сторону. Жидкость в правом горизонтальном канале медленно потечет влево, к ампуле, где сместит вестибулярные рецепторы. В левом горизонтальном канале эндолимфа двинется в противоположном направлении – от ампулы. Волосковые клетки в этом полукружном канале ничто не потревожит. Так мозг воспринимает вращения головы (угловое ускорение).

ТРЕТИЙ ЗАКОН ЭВАЛЬДА

Направление тока эндолимфы соответствует медленному компоненту нистагма, отклонению конечностей и головы.

Вот тут мы наблюдаем непосредственную связь вестибулярного анализатора с движением глаз. Поворачиваем голову вправо, эндолимфа течет влево. Согласно закону, глазные яблоки тоже поворачиваются влево, чтобы сохранить фокус на интересующем объекте. Таким образом, мы имеем возможность фокусировать взгляд на привлекательных дамах (или господах) при ходьбе.

Вестибулярные структуры также связаны со спинным мозгом, корой головного мозга, вегетативными структурами (органами и системами, не подвластными нашему безграничному сознанию). Так что при возбуждении вестибулярных рецепторов происходят различные реакции: при внезапных изменениях положения тела напрягаются отдельные мышцы, появляются различные умозаключения, связанные с движениями головы, а также тошнота, потливость, учащается сердцебиение.

По направлению, в котором двигаются глазные яблоки, различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (круговой и диагональный) нистагм. Последние три варианта – признак явления полнейшего пушного зверька (опухоли, травмы, гематома, инсульты, etc.).

 Виды нистагма

По амплитуде нистагм может быть мелко-, средне– и крупноразмашистым.

Кроме того, выделяют степени нистагма. По сути, так можно описать и степени возбуждения лабиринта.

Первая степень: в состоянии покоя симптомы отсутствуют, нистагм возникает при отведении глаз в сторону быстрого компонента (то есть противостояние между лабиринтом и корой головного мозга создается искусственно).

Вторая степень: нистагм сохраняется еще при взгляде прямо.

Третья степень: нистагм появляется и при взгляде в сторону медленного компонента (иными словами, лабиринту не нужно никаких провокаций, чтобы заявить врачу о беде).

Но определять проблему по глазам – это высший пилотаж, доступный только Боткину (в легендах и мифах о нем) и доктору Хаусу. Нам же, людям простым, приземленным и не отягощенным гениальностью, требуются специальные девайсы. Как минимум очки Френзеля. Они напоминают водолазную маску (часто, кстати, из нее и изготавливаются), в которую вставлены очень толстые линзы оптической силой в +20 положительных диоптрий.

 Очки Френзеля

Представьте человека со зрением минус 20 (моя жена, прочитав такую офтальмологически кривую формулировку, скорее всего, шандарахнет меня по маковке учебником катарактальной хирургии, но я готов на такие жертвы. Все ради вас) и какие очки ему нужны, чтобы это зрение скорректировать. Вот такую толщину линзы мы и берем.

Такие мощные стекла нужны для того, чтобы пациент не мог сфокусировать взгляд и подавить нистагм или как-то повлиять на его характеристики. Более того, линзы с плюсовыми диоптриями (такие используются для корректировки дальнозоркости) визуально увеличивают размер глаз пациента, и врачу проще заметить их подергивание. В прекрасной медицине будущего все очки Френзеля будут оснащены специальными датчиками, позволяющими производить видеонистагмографию – цифровую регистрацию нистагма с описанием всех