Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов Страница 29

ШАГ 2. СБОР АНАМНЕЗА

Выявить нистагм – это всего лишь полдела. Без жалоб и анамнеза сам диагноз мало что значит. И здесь мы сталкиваемся с некоторыми трудностями. Кроются они в самом термине «головокружение». Спектр ощущений, описываемый этим словом, может занять отдельную главу в работах товарища Розенталя. Шаткость походки, потемнение в глазах, невозможность принять статичную позу – все это и многое другое пациенты могут определять словом «головокружение». Поэтому в разговоре с врачом желательно его избегать: так специалист сможет полнее проникнуться вашей историей и точнее определить, где болит.

Например, если четко описывается вращение предметов вокруг пациента, а тем более может быть указано направление движения, мы говорим о системном головокружении – том самом, настоящем.

Если речь идет о прыгающем зрении, когда человек не может сфокусировать взгляд при ходьбе, имеется в виду осциллопсия.

Под головокружением человек может также подразумевать ощущение толчка в сторону (тут все очень плохо – затронут ствол мозга), потемнение в глазах, появление «мушек» перед глазами, чувство провала и так далее и тому подобное.

Дальше важно определиться, имеют ли симптомы приступообразный или постоянный характер, как долго длится «приступ».

Следующий этап – понять, есть ли какие-то провокаторы симптомов, или триггеры (резкие движения, звуки, обстоятельства, etc.), и сопровождается ли «головокружение» какими-то еще неприятными ощущениями (головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах). И разумеется, необходимо зафиксировать важную сопутствующую патологию: мигрени, перенесенные инсульты, гипертоническую болезнь, диабет и подобное.

Правильно собранные данные позволяют значительно сузить круг поиска.

Но для того чтобы наконец задержать правонарушителя, нам не обойтись без дополнительных методов обследования.

ШАГ 3. ДООБСЛЕДОВАНИЕ

Описанные ниже методы во многом пересекаются с неврологическим обследованием.

Начинаем с поиска спонтанного нистагма. Пациент смотрит на палец врача (желательно указательный, дабы не вызывать спонтанных эмоциональный реакций) на расстоянии 30–40 см. Глазки бегают – есть проблема.

Дальше нистагм, провоцируемый взглядом. Пациент смотрит на 20–30º в сторону 20 секунд. Опять ждем бегающих глазок.

А теперь выясним, могут ли глаза пациента плавно следить за объектом. Для этого медленно маячим пальцем у него перед глазами. При патологии можем заметить появление саккад – резких быстрых движений глаз после остановки взгляда для сохранения фокуса. Саккады тоже нужно оценить по времени возникновения, синхронности.

Head-thrust test: упорно смотрим на докторскую переносицу и расслабляемся. Доктор вращает вашу голову в разные стороны. При патологии человек не способен нормально фиксировать взгляд.

Head-shake test: врач трясет наклоенную пациентом голову влево-вправо. Появился нистагм? Есть проблема.

Исследование динамической остроты зрения. Помните табличку с буквами в кабинете офтальмолога? Читаем такую же, а врач в этот момент трясет вашу голову. Чем меньше строк вы можете прочесть, тем хуже.

Проба Дикса – Холлпайка. Пациент сидит на кушетке, поворачиваем его голову на 45º влево или вправо, а потом легким движением роняем так, чтобы голова свисала с изголовья (стараясь при этом не повредить пациента), затем возвращаем в исходное положение. Смотрим, есть ли нистагм.

 Проба Дикса – Холлпайка

Шейный нистагм. Поворачиваем голову пациента на 90º в сторону (стараемся не переборщить и не перепутать 90 и 180), просим сидеть так 20 секунд. Появился нистагм? Значит, передавили позвоночную артерию. Еще и грыжу шейного отдела позвоночника можно заподозрить.

Ну а дальше лоры пытаются играть в настоящую медицину, воруя методы обследования у неврологов.

Пальценосовая проба. Пациент с закрытыми глазами пробует дотронуться до кончика носа указательным пальцем.

Пяточно-коленная проба. Извращенная вариация предыдущей. Пяткой одной ноги провести по голени другой.

Адиадохокинез. Выявление способности синхронно выполнять действия (например, быстро имитировать вкручивание лампочки). Смотрим, когда руки рассинхронизируются. И способен ли человек вообще действовать ими синхронно.

Дисметрия. Неспособность с первого раза оценить расстояние до объекта и необходимый объем движений для того, чтобы этот объект схватить. Кладем перед пациентом всяческие штуковины на стол и просим брать по одной. Наблюдаем, насколько успешно справляется.

Поза Ромберга. Ее вы знаете: стоим, ножки вместе, ручки вперед, глаза закрыты. Заваливаемся в сторону – плохо.

Походка по прямой линии. Пять шагов вперед (громко и не на пальцах), пять шагов назад. Смотрим, насколько пациент промахнулся относительно первоначального положения и как вообще ходит.

Тест Фукуды (Унтербергера). Делаем 20 шагов на месте с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. Врач смотрит, насколько вы повернулись вокруг своей оси.

Фланговая походка. Делаем пять приставных шагов в одну сторону, потом обратно. Отклоняемся, падаем, не можем совершить приставной шаг – плохо.

Весь перечисленный комплекс издевательств позволяет определить, в результате чего развилась симптоматика: повреждения лабиринта (вестибулярного аппарата) или мозжечка.

Гипервентиляционная проба. Замечали, что, если мы часто дышим, может закружиться голова? На этом и основана проба. Делаем 20 быстрых и глубоких вдохов-выдохов. Появился нистагм? Можно заподозрить серьезную проблему с преддверно-улитковым нервом (опухоль, разрушение его оболочки и т. д.).

Вибрационная проба. Ставим на сосцевидный отросток низкочастотный камертон (помним такой из слухового раздела). Обнаружился нистагм – беда. Вибрационную пробу принято проводить сразу после гипервентиляционной.

Нередко проблемы с равновесием развиваются в результате разрушения костной стенки лабиринта и образования в нем отверстия – фистулы. Для ее обнаружения имеется целый арсенал.

Надавливание на козелок. В результате этой нехитрой экзекуции может появляться нистагм или даже головокружение.

Феномен Туллио. К уху подносится высокочастотный камертон. Может появиться нистагм, головокружение, тошнота.

Проба Вальсальвы. Делаем глубокий вдох, задерживаем дыхание, закрываем нос и пробуем им подуть. Может вызвать нистагм или головокружение.

Еще имеем пару тестов для выявления именно проблемы с мозжечком.

Асинергия Бабинского:

• лежа: просим пациента сесть без помощи рук. Если имеются проблемы с мозжечком, поднимаются ноги;

• стоя: пристраиваемся к пациенту сзади, просим посмотреть в потолок. При наличии патологии мозжечка, пациент выкажет явное намерение упасть. Тут-то мы его и подхватываем.

Выявление ортостатической гипотензии – падения артериального давления при подъеме тела. Хватаем тонометр, мерим пациенту давление. Принуждаем пациента встать (да, понимаю, это верх садизма, но медицина – наука бескомпромиссная), измеряем давление повторно. Если давление упало больше чем на 15 единиц, подозреваем гипотензию.

ТЕСТ СУБЪЕКТИВНОЙ ВЕРТИКАЛИ. Даем пациенту карандаш, просим закрыть глаза и держать карандаш вертикально. Оцениваем, насколько карандаш отклоняется от врачебного понятия вертикали (поэтому «субъективной»). Отклонение от единственно верного мнения врача больше чем на пять градусов – подозреваем захворавшие мешочки преддверия. Очень тоталитарная проба, не находите?

ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА. Есть одно приспособление в кабинете лора, над которым любят поглумиться пациенты, –