Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге - Коллектив авторов Страница 57

тонкий зонд длиной не менее 1,5 м с оливой. Метки на зонде расположены через каждые 10 см. Для данного исследования важно обратить внимание на метки, расположенные на уровнях: 0,45–0,5 м (расстояние до кардиальной части желудка), 0,65–0,7 м (вход в привратник), 0,9 м (расстояние до двенадцатиперстной кишки) от оливы. Зонд вводят утром натощак, в сидячем положении, до метки 0,45–0,5 м. Затем укладывают больного на кушетку без подушки на правый бок. На область проекции печени кладут теплую грелку и подкладывают валик так, чтобы нижняя часть туловища была приподнята. В таком положении пациент проглатывает зонд до метки 0,65–0,7 м. В течение 40–60 мин зонд втягивается в двенадцатиперстную кишку благодаря перистальтике желудка и продвигается до метки 0,8–0,9 м. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок. Первая порция желчи вытекает самостоятельно. Дальнейшее зондирование можно проводить двумя методами: классическим (трехфазным) и многомоментным (фракционным).

Трехфазный метод

Фаза I – получение порции А (дуоденальная желчь). Поступает самостоятельно из общего желчного протока. Это прозрачная соломенно-желтого цвета жидкость щелочной реакции. При примешивании желудочного содержимого эта порция может быть мутноватой. Мутная желчь выделяется при наличии в ней слизи, гноя. Появление этих элементов указывает на патологическое состояние. Все патологические элементы подвергаются затем микроскопированию.

Фаза II – получение порции В (пузырная желчь). Получают из желчного пузыря, для чего необходимо вызвать сокращение его и раскрытие мышечного жома (сфинктера), стягивающего проток желчного пузыря. Это достигается введением через зонд желчегонных средств (33%-ного раствора сульфата магния, 10%-ного раствора сорбита, 10%-ного раствора пептона). В качестве раздражителя используют внутривенно вводимый холецистокинин. Раздражители применяют сразу после получения порции А, а после введения их на зонд накладывают зажим. Через 10–15 мин зажим снимают и собирают выделившуюся желчь. Она коричневого или темно-желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции, вязкая. Темно-коричневая или зеленовато-коричневая желчь выделяется при застое в желчном пузыре.

Фаза III – получение порции С (печеночная желчь). Постепенно пузырная желчь начинает светлеть, и отделяется золотисто-желтая жидкость, прозрачная, щелочной реакции. Эта порция выделяется из печеночных ходов. Обычно собирают не более 2 пробирок печеночной желчи и на этом заканчивают зондирование. Полученную желчь исследуют немедленно в течение 30 мин с момента получения.

Многомоментное фракционное зондирование

При данном исследовании желчь собирают в отдельные пробирки через 5–10 мин, фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество, результаты отражают в диаграммах.

При многомоментном дуоденальном зондировании регистрируют 5 фаз.

Фаза I (желчь А) – выделение дуоденального содержимого от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения холецистокинетического средства. Эта так называемая дуоденальная желчь (смесь секрета поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока) обычно прозрачная, янтарного цвета, нейтральной или слабощелочной реакции, с относительной плотностью 1008–1012, билирубиновым индексом 100 единиц. О гипосекреции свидетельствует уменьшение количества желчи, а выделение более светлой желчи определяется при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего желчного протока. Гиперсекрецию регистрируют при холецистэктомии, обострении холецистита, гемолитической желтухе. Прерывистое выделение диагносцируется при гипертонусе сфинктера Одди. Порция А отсутствует в период разгара вирусного гепатита.

Билирубиновый индекс по Мейленграхту – ориентировочное определение интенсивности (концентрация билирубина) порций А, В и С, которое применяют во время зондирования. Он вычисляется путем сравнения порции желчи с раствором бихромата калия известной концентрации. Берут 0,05 г бихромата калия, растворяют в небольшом количестве воды, прибавляют 2 капли 10%-ной серной кислоты и доводят водой до объема 500 мл. В калиброванную пробирку наливают стандартный раствор, в другую – 0,5 мл исследуемой желчи, к которой приливают воду до одинакового цвета со стандартом. Расчет проводят по формуле:

(0,5 + Y) / 0,5 = билирубиновые единицы («иктерус индекс» по Мейленграхту),

где Y – объем добавленной к желчи воды, мл.

Целесообразно прослеживать данную порцию в течение 20–40 мин с регистрацией количества и других особенностей ее на диаграмме каждые 5–10 мин. У здорового взрослого человека за этот период получают от 20 до 35 мл секрета. Выделение происходит равномерно (без толчков), вначале со скоростью 1 мл/мин, через 10–12 мин замедляется и может временами останавливаться. В патологии отмечаются гиперсекреция (выделение более 45 мл содержимого) и гипосекреция (менее 15 мл за 30 мин наблюдения).

Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) – время от введения холецистокинетического средства до появления в зонде желчи. В качестве холецистокинетического средства чаще применяют 33%-ный раствор сульфата магния, который вводят в количестве 30–40 мл через зонд в подогретом виде медленно (в течение 7 мин). Хорошее желчегонное действие оказывает введение в двенадцатиперстную кишку 50 мл 10%-ного раствора сорбита, оливкового масла (10–40 мл). Наилучшим холекинетическим действием обладает холецистокинин-панкреозимин, вводимый парентерально.

Для практического применения используют шведский препарат «Cecekin», содержащий 75 единиц холецистокинина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (положительный эффект достигается в большинстве случаев при внутривенном введении половинной дозы – 37,5 единиц). После введения холецистокинетического средства обычно в течение 3–6 мин (время контролируется) выделение через зонд прекращается. Если применялся сульфат магния, то после окончания вливания его через зонд последний на 2–3 мин закрывают и после открытия получают лишь 3–5 мл бесцветной жидкости (остатки раздражителя).

Укорочение этой фазы определяется при гипотонии сфинктера Одди, при повышении давления в общем желчном протоке.

Удлинение этой фазы обычно связано с гипертонусом сфинктера Одди или стенозом дуоденального сосочка, а также может возникнуть при желчнокаменной болезни.

Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) – от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи (пузырный рефлекс). В нормальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3–5 мл и продолжается 3–4 мин, т. е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного протока. Эту порцию обозначают как порцию А1. Удлинение третьей фазы наблюдается при атонии желчного пузыря, при камнях в желчном пузыре. Уменьшение количества желчи этой фракции наблюдается при тяжелых поражениях печени или расширении общего желчного протока.

Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой, темно-желтого (оливкового) цвета желчи. Эта так называемая порция В с билирубиновым индексом 300–400 единиц, относительной плотностью 1016–1034 начинает течь со скоростью 2–3 мл/мин, затем медленнее. У здоровых людей за 30–40 мин выделяется 30–60 мл желчи этой порции – «рефлекс», причем, как правило, во время рефлекса не наблюдается резких колебаний интенсивности окраски или количества выделяемой желчи. В ряде случаев выявляется порция ВС – вялое и позднее сокращение желчного пузыря (вытекание одновременно с более светлой желчью порции С тонкой струйки темной пузырной желчи по стенке стеклянной трубочки, укрепленной в конце дуоденального зонда). В пробирке