Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге - Коллектив авторов Страница 58

Если пузырный рефлекс в течение 30 мин отсутствует или выделяется незначительное количество желчи, необходимо ввести спазмолитики (подкожно атропин или через зонд 20 мл повторно холецистокинетические средства; можно в сочетании с 5–10 единицами питуитрина Р внутримышечно), но лучший эффект достигается при введении холецистокинина. Ускорение времени выделения желчи порции В возникает при гипермоторной дискинезии желчного пузыря в случае сокращения его нормального объема.

Уменьшение количества желчи возникает при уменьшении объема желчного пузыря.

Отсутствует фракция желчи порции В при:

1) закупорке пузырного протока камнем;

2) нарушении сократительной способности желчного пузыря;

3) при невозможности концентрировать желчь желчным пузырем при воспалительных процессах;

4) отсутствии «пузырного рефлекса».

Фаза V (порция С) – выделение через зонд после окончания пузырного рефлекса (а при его отсутствии сразу после введения раздражителя) вновь светлой желчи из печеночных протоков. Желчь порции С янтарно-желтого цвета (обычно немного светлее, чем порция А) с билирубиновым индексом около 100 единиц, относительной плотностью 1007–1010, вытекает с такой же скоростью, как и содержимое порции А. Ее собирают по частям с 5–10-минутными интервалами в течение примерно 30 мин. Медленное (8–20 капель в минуту) и с паузами отделение желчи порции С может вызываться нарушениями экскреторной функции гепатоцитов.

Все порции желчи могут отсутствовать при зондировании при сдавлении общего желчного протока, при тяжелых поражениях печеночной паренхимы.

Для одновременного отсасывания желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки используют двухканальный зонд.

Он состоит из соединенных между собой методом вулканизации двух тонких зондов, один из которых – желудочный – заканчивается на 12 см выше оливы дуоденального зонда.

При нахождении оливы дуоденального зонда в среднем отделе двенадцатиперстной кишки отверстия, которыми снабжен желудочный зонд, открываются в антральном отделе желудка.

Аспирация желудочного содержимого производится с помощью системы отрицательного давления, присоединенной к желудочному зонду вместе с сосудом для сбора жидкости в течение всего времени зондирования (желудочное содержимое целесообразно подвергнуть химическому исследованию; наибольшая кислотность отмечается обычно в период истечения желчи порции В).

Комплексное гастродуоденальное зондирование с холецистографией

(по В. Е. Медведеву)

Это исследование дает возможность оценить деятельность желудка, поджелудочной железы, желчевыводящей системы и печени.

Накануне пациент принимает йопагност или холевид (благодаря этому добиваются, с одной стороны, контрастирования желчного пузыря, с другой – избирательного окрашивания в зеленый цвет пузырной желчи). Утром натощак вводят двухканальный зонд. Место нахождения зонда контролируют рентгенологически и одновременно производят снимок желчного пузыря. Затем пациента укладывают на правый бок и начинают зондирование.

Этап I – получение базального желудочного и дуоденального содержимого. Базальную порцию дуоденального содержимого собирают в течение 20 мин (в отдельные пробирки с интервалом в 5 мин), при этом получают до 20 мл секрета. В базальной порции желудочного содержимого определяют рН и дебит соляной кислоты.

Этап II – получение и изучение секрета поджелудочной железы. Для этого интрадуоденально вводят 30 мл 0,5%-ного теплого раствора соляной кислоты или внутривенно секретин (1,5 единицы на 1 кг массы).

Отмечают время от начала введения раздражителя до момента появления дуоденального содержимого (пауза зондирования, фаза закрытого сфинктера Одди). В норме выделение секрета возобновляется через 4–6 мин (при введении соляной кислоты) или через 1–2 мин (при введении секретина).

Максимальное количество секрета поджелудочной железы определяется в первые 20 мин этапа II, составляя 90–120 мл. Постепенно уменьшаясь, выделение секрета заканчивается по истечении 1 ч.

В ответ на введение раствора соляной кислоты после латентного периода, который составляет 15–20 мин, выделяется незначительное количество пузырной желчи (частичный пузырный рефлюкс), примешивающейся к панкреатическому секрету. Учитывают количество секрета, определяют активность панкреатических ферментов (липазы, трипсина, амилазы), бикарбонатную щелочность, содержание белка.

Этап III – изучение функционального состояния желчного пузыря (пузырный рефлюкс).

Собственно пузырный рефлекс получают в ответ на интрадуоденальное введение 20 мл теплого рафинированного подсолнечного масла или внутривенное введение панкреозимина (1,5 ЕД на 1 кг массы). Регистрируют латентный период пузырного рефлюкса, количество и время выделения желчи. Продолжительность пузырного рефлюкса в норме – 35–40 мин, за это время выделяется 50–60 мл желчи, окрашенной в зеленый цвет. Пузырную желчь подвергают микроскопическому и бактериологическому исследованиям. За исключением случаев «отключенного желчного пузыря» последовательное применение раздражителей (раствора соляной кислоты – масла, секретина – пакреозимина) дает возможность всегда получать пузырный рефлюкс.

После окончания вытекания пузырной желчи исследование прекращают, зонд вынимают и повторно производят снимок желчного пузыря. Все исследование продолжается 3–3,5 ч.

Физические свойства желчи

В понятие «физические свойства желчи» включают определение количества, цвета, прозрачности, консистенции, реакции, относительной плотности.

Количество желчи в порциях указано при описании методов получения при зондировании.

Цвет обусловлен наличием желчных пигментов. Наиболее концентрированной и интенсивно окрашенной является порция В.

Относительная плотность желчи измеряется ареометром (урометром) так же, как и мочи. Она равняется в порции А 1,007–1,015; в порции В – 1,016–1,034; в порции С – 1,007–1,010 и увеличивается при застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках. Все порции здорового человека прозрачны. Помутнение чаще всего связано с наличием слизи, клеточных элементов, микроорганизмов.

Химическое исследование желчи

Химическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, вычисление холато-холестеринового индекса (х/х) и др.

Колориметрическим методом по Мейленграхту можно ориентировочно определить концентрацию билирубина. При взаимодействии сульфаниловой кислоты с нитритом натрия образуется диазофенилсульфоновая кислота (диазосмесь), которая дает со связанным (прямым) билирубином сыворотки розово-фиолетовое окрашивание. По его интенсивности судят о концентрации связанного билирубина, дающего прямую реакцию. При добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива несвязанный (непрямой) билирубин переходит в растворимое диссоциированное состояние и также дает розово-фиолетовое окрашивание с диазосмесью одновременно с прямым билирубином. По интенсивности окраски, образующейся после добавления кофеинового реактива, определяют концентрацию общего билирубина. По разнице между общим и связанным (прямым) билирубином находят содержание несвязанного (непрямого) билирубина. В 3 пробирки (для общего билирубина, прямого и для контроля) вводят реактивы в порядке, указанном в таблице 31.

Для определения прямого билирубина в пробе измерения на ФЭКе производят спустя 5–10 мин после добавления диазосмеси, так как при более длительном стоянии в реакцию вступает непрямой билирубин.

Таблица 31

Количество реактивов, участвующих в реакции

При определении общего билирубина пробу оставляют стоять 20 мин. При дальнейшем стоянии окраска не изменяется.

Контроль на мутность сыворотки ставят для каждого опыта.

Измерение экстинкции производят на ФЭКе при зеленом светофильтре (500–560 нм) против воды в кювете с толщиной слоя в 5 мм. Из показателей общего и прямого