Ольга Панкова - Бесплодие – не приговор! Страница 9

Патология эндометрия

Нередко причиной бесплодия является патология эндометрия: полипы или гиперплазия. Для выявления этих заболеваний нужно обследоваться. Лечение подбирается после получения результатов обследования. Наиболее часто патология эндометрия проявляется маточными кровотечениями.

Пациенткам с кровотечением проводят диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, после которого кровяные выделения прекращаются.

Гистероскопия – это обследование полости матки при помощи оптической системы. Во время гистероскопии в полость матки вводят специальную трубочку толщиной 5 мм, в которой содержится оптическое волокно (гистероскоп). Затем матку заполняют стерильным раствором, чтобы расправить ее стенки, и осматривают полость матки изнутри.

При гистероскопии видна вся внутриматочная патология: полипы, гиперплазия эндометрия, субмукозные узлы, аденомиоз. Без такого обследования разобраться в ситуации и выявить причину кровотечений невозможно. Во время гистероскопии после осмотра полости матки обязательно проводят диагностическое выскабливание, если обнаружены полип или гиперплазия эндометрия, их удаляют. Делать выскабливание без гистероскопии «вслепую» нецелесообразно.

ВОПРОС: Расскажите, пожалуйста, гистероскопию делают с обезболиванием? Как долго идет эта операция?

Гистероскопию делают под внутривенным обезболиванием. Женщина в этот момент спит и ничего не чувствует. Вмешательство чаще всего длится не более 10–15 минут. Переносится хорошо. Бояться его не стоит.

Чтобы не было рецидива

Причина патологии эндометрия кроется в гормональных нарушениях. Поэтому ее лечение – гормональное. В зависимости от вида заболевания, возраста больной, наличия у нее сопутствующей патологии врач подбирает нужный препарат.

В репродуктивном возрасте чаще назначают оральные контрацептивы, в состав которых входят и эстрогены, и гестагены. В пре– и постменопаузе рекомендуют так называемые «чистые» гестагены, не содержащие эстрогенов. Курс лечения обычно длится 3–6 месяцев.

Гормональная контрацепция противопоказана при наличии (на момент обращения и/или в прошлом):

● опухолевых заболеваний, в том числе при раке молочной железы и половых органов;

● венозных тромбозов;

● печеночной недостаточности и тяжелых заболеваниях печени;

● панкреатита с повышенным уровнем триглицеридов;

● мигрени с очаговыми неврологическими;

● варикозного расширения вен нижних конечностей;

● тромбозов (венозных и артериальных);

● тромбоэмболии (в том числе тромбозах глубоких вен);

● тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, мозгового инсульта;

● состояний, предшествующих тромбозу (в том числе преходящих ишемических атак, стенокардии);

● длительной иммобилизации после травм и операций;

● сахарного диабета с сосудистыми осложнениями;

● кровяных выделений из влагалища неизвестного происхождения, а также во время беременности или грудного вскармливания.

Эффективность гормональной терапии, назначенной после проведенного выскабливания или удаления полипа, составляет 85–96 % в зависимости от возраста. Без гормональной терапии рецидив заболевания наступает у каждой второй пациентки.

ВОПРОС: Мне 34 года. Я планирую беременность. Но у меня обнаружили гиперплазию эндометрия. Говорят, что надо делать выскабливание и пить гормоны. Смогу ли я забеременеть после всего этого?

Женщинам, планирующим беременность, лечение имеющейся патологии эндометрия проводить нужно после выполнения диагностического выскабливания под контролем гистероскопии и установления окончательного диагноза. Это не снижает шанс на зачатие, а, наоборот, его повышает, так же как и назначенная после обследования гормональная терапия оральными контрацептивами. На фоне ее применения яичники «отдыхают», после отмены – увеличивается вероятность наступления овуляции и зачатия.

В последнее время для лечения патологии эндометрия применяется мирена. Это современная внутриматочная система, содержащая гормон прогестерон. Она предназначена для длительного применения (3–5 лет), что следует учитывать женщинам, планирующим беременность. Мирена применяется для лечения патологии эндометрия и профилактики рецидивов. Использование мирены противопоказано при тех же заболеваниях, что и гормональная терапия.

При неэффективности и гормональной терапии, а также при наличии к ней противопоказаний, в качестве альтернативы операции по удалению матки применяют аблацию эндометрия. Лечебный эффект метода основан на глубоком удалении эндометрия путем крио-, электро-, термо-, лазерного, микроволнового воздействий. К наиболее популярным методам аблации в настоящее время относятся:

● монополярная и биполярная гистерорезекция, во время проведения которой эндометрий резецируется электропетлей; выполняется под контролем гистероскопии;

● баллонная термоаблация, применение которой основано на циркуляции горячей жидкости внутри баллона, расположенного в полости матки; его наполняют 5 %-ным раствором декстрозы, физиологическим раствором или глицерином; температуру циркулирующей жидкости поддерживают на уровне 85–87 °C; продолжительность процедуры составляет 7–15 минут;

● лазерная аблация (ELITT), при которой используют одноразовый внутриматочный аппликатор с диффузорами света; поглощенный свет преобразуется в тепло, нагревает эндометрий и вызывает его коагуляцию; во время сеанса лазерная энергия регулируется автоматически; длительность операции составляет 7 минут и не требует прямого контакта с эндометрием.

Эффективность аблации эндометрия достаточно высока: 85–98 %. Лучшие результаты отмечают у женщин в постменопаузе. Следует отметить, что аблация эндометрия снижает шанс на зачатие и вынашивание беременности. Поэтому женщинам, планирующим беременность, для лечения патологии эндометрия предпочтение следует отдавать гормональной терапии.

Недостаточность лютеиновой фазы

Фаза «желтого тела», или лютеиновая, – это период между началом овуляции и менструации. Длительность этой фазы в среднем составляет 13–14 дней. После выхода зрелой яйцеклетки в брюшную полость на ее месте формируется так называемое желтое тело. Оно вырабатывает женские половые гормоны; превалирующим в этот период является прогестерон. Его норма в лютеиновую фазу составляет от 6,99 до 56,63 нмоль/л.

Матка во время лютеиновой фазы готовится к имплантации: утолщается эндометрий. Если беременность не наступила, он отторгается и выходит наружу вместе с кровью. В норме толщина эндометрия, достаточная для наступления беременности, в лютеиновой фазе цикла составляет 6 мм.

Нередко женщины, страдающие бесплодием, сталкиваются с так называемой «недостаточностью лютеиновой фазы» (НЛФ). Это состояние проявляется снижением функции желтого тела, дефицитом прогестерона, снижением секреции эндометрия. Все перечисленные процессы являются основой бесплодия и раннего выкидыша. На долю НЛФ приходится от 9 до 38 % среди других причин бесплодия.

Механизм формирования данной патологии до конца не изучен. Однако имеются указания на то, что важную роль в ее возникновении играет воспаление половых органов.

Клинически НЛФ может никак не проявляться. В связи с этим, чтобы исключить из числа причин бесплодия данную патологию, необходимо комплексное обследование пациенток, включающее:

● УЗИ половых органов для визуализации желтого тела и оценки толщины эндометрия; ведущими ультразвуковыми признаками НЛФ являются отсутствие у желтого тела характерной гетерогенной внутренней эхоструктуры и истончение его стенок;

● допплерографию и допплерометрию (оценку кровотока), что позволит выявить обеднение сосудистого рисунка вокруг стенок патологически измененного желтого тела и снижение скорости кровотока по сравнению с нормой;

● биопсию эндометрия (за 2–3 дня до менструации с последующим гистологическим исследованием биоптата), которая может продемонстрировать выраженное отставание секреторной реакции эндометрия;

● измерение базальной температуры; при недостаточности продолжительность лютеиновой фазы будет менее 10 дней;

● изучение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон.

Для гормональной стимуляции овуляции и восстановления полноценной секреторной фазы эндометрия рекомендуется проводить циклическую гормональную терапию в течение 2–3 циклов по следующей схеме:

● 28 дней – препараты эстрадиола (микрофоллин по 0,02 или 0,05 мг либо микронизированный эстрадиол-17р 2 мг);

● с 16-го по 26-й день цикла чистые гестагены (утрожестан по 3 капсулы в день либо дюфастон по 10 мг); не рекомендуется применять норстероиды (норколут, премолют).