Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль - Гэри Шайнер Страница 44

Таблица 6–4. Пример графика базального тестирования

Когда вы оцениваете точность базальных настроек, лучше отдавать предпочтение системе НМГ вместо того, чтобы без конца колоть себе палец. Система НМГ постоянно собирает данные и точно показывает малейшие подъемы и спады уровня глюкозы, что заслуженно делает ее идеальным источником актуальной информации. Если на данный момент вы не используете систему НМГ, то подумайте над ее приобретением или спросите специалистов, с которыми ведете свое заболевание, не могут ли они дать прибор на время.

Основания для изменения настроек

Вне зависимости от того, какой метод проверки уровня глюкозы в крови вы используете – глюкометр или НМГ – если сахар падает более чем на 30 мг/дл (1,7 ммоль/л) во время тестирования, то ваш базальный темп слишком высок. Если сахар поднимается более чем на 30 мг/дл (1,7 ммоль/л), то, вероятнее всего, темп слишком низок. Нужно изменить настройки и повторить тестирование скорости подачи базального инсулина (если это возможно, то на следующий же день), чтобы выяснить, сработали ли ваши улучшения. Продолжайте подгонять дозу и повторять тестирование до тех пор, пока не придете к стабильному результату.

Например, на рисунке 6.5 показан пример вечернего базального тестирования. На нем мы видим базальные настройки, которые необходимо снизить. Нэнси пообедала (и ввела болюс) в 12:30 и затем не принимала пищи до тех пор, пока глюкоза не начала падать около 19:00. Все было стабильно до 17:00, затем сахар начал падать, что указывает на слишком большое количество базального инсулина с 17:00 до 19:00.

В примере, показанном на рисунке 6.6, Алисия рано пообедала и ввела болюс в 11 часов утра, а затем голодала до 8 часов вечера. Уровень глюкозы оставался между 150 и 180 (8,3 и 10) с 15:00 до 20:00, так что базальный уровень инсулина соответствует потребностям ее организма в это время.

Если результаты базального тестирования оказались очень сбивчивыми (подъемы, спады, подъемы, спады), то попробуйте повторить эксперимент на следующий день и посмотрите, повторился ли тот же самый паттерн. Непоследовательные показатели указывают на наличие неучтенной переменной, которая влияет на результаты. Если уровень сахара поднимается или падает на очень большие значения, то причина кроется не в отклонениях базального инсулина. Снова повторите тест и сравните результаты.

Рисунок 6.5. Базальное тестирование Нэнси показало, что она получает слишком много базального инсулина ближе к вечеру

Рисунок 6.6. Уровень глюкозы в крови Алисии был стабильным с 15:00 до 20:00, что подтверждает оптимальность выбранных базальных настроек

Степень изменения базальных настроек

Количество изменений в базальных настройках зависит от ряда факторов, в том числе чувствительности к инсулину, магнитуды колебаний гликемии во время базального тестирования и точности работы помпы. Если пациент принимает сравнительно большие дозы инсулина, то делать робкие перемены в настройках базального инсулина все равно, что пытаться остановить несущегося носорога из водяного пистолета. Таким же образом проводить масштабные изменения в программе при очень маленьких дозах инсулина все равно, что стрелять по комарам из базуки – сопутствующий ущерб будет колоссальным. В таблице 6–5 вы найдете идеи для изменений базальных настроек.

Например, возьмем результаты базального тестирования Нэнси из рисунка 6.5. Текущий темп подачи базального инсулина составляют 0,5 и 0,6 единицы в час. Учитывая, что уровень глюкозы сильно упал, она должна снизить базальные настройки на 0,2 единицы в час.

Таблица 6–5. Рекомендуемая степень коррекции уровня базального инсулина

Время изменения настроек

Диабет учит нас планировать наперед буквально все. Повышение (или снижение) базального темпа в 18:00 не повлияет на уровень глюкозы в крови в 18:00. Инсулин короткого действия, введенный через помпу, полностью реализует свое действие только через час или два после инфузии. Поэтому темп подачи базального инсулина нужно менять за час или два до ожидаемых изменений уровня глюкозы в крови. Я предпочитаю вносить изменения у взрослых за два часа, у детей и очень худых или активных взрослых – за один час.

Например, давайте посмотрим на вечернее базальное тестирование Дженни на рисунке 6.7. Она пообедала (и ввела болюс) в полдень, а затем воздерживалась от пищи почти до 23:00. Уровень глюкозы был стабильным с 16:00 до 19:00, затем очень быстро поднялся с 19:00 до 23:00.

Так как Дженни всего девять лет, мы решили скорректировать базальные настройки за час до подъема глюкозы, отображенного на графике. Мы оставили без изменений базальный инсулин с 15:00 до 18:00. Так как глюкоза росла с 19:00 до 23:00, мы увеличили подачу базального инсулина с 18:00 до 22:00. Ввиду того, что у нее на данный момент очень низкий темп подачи базального инсулина (0,25 единицы в час (ЕД/ч) по вечерам), мы повысили базальный инсулин на 0,10. Теперь она получает 0,35 ЕД/ч в соответствии с наблюдаемым подъемом глюкозы.

Рисунок 6.7. У девятилетней Дженни сильно поднялся уровень сахара в крови на вечернем базальном тестировании

Темп подачи базального инсулина нужно менять за час или два до ожидаемых изменений уровня глюкозы в крови.

Между прочим, большинство моделей помп позволяют менять настройки подачи базального инсулина за 30 минут, но все равно лучше установить время изменений базального сегмента на один час, а не на полчаса (например, начать в 13:00, а не в 13:30). Напомню, что уровень базального инсулина обеспечивают крохотные порции инсулина короткого действия, которые вводятся в организм каждые несколько минут, и короткий инсулин работает от трех до четырех часов. Уровень базального инсулина в крови не сможет резко измениться до желаемых значений, поэтому нет смысла вносить изменения за полчаса.

Качество изменений базальных настроек

Когда вы устанавливаете базальную программу на 24 часа, вы преследуете цель как можно достовернее сымитировать работу здоровой поджелудочной железы. В норме поджелудочная железа секретирует базальный инсулин по шаблону, который повторяется каждые 24 часа, и находится в зависимости от гормонов, влияющих на выброс глюкозы из печени. В результате поджелудочная железа производит больше базального инсулина в одни часы и меньше в другие. В идеале за этот суточный цикл происходит один пик и один спад, а не множественные подъемы и спады. Базальная программа, включающая в