Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль - Гэри Шайнер Страница 48

Настройку соотношения инсулин/углеводы (углеводного коэффициента) лучше проводить эмпирическим путем (методом проб и ошибок). Кроме того, нужно просчитывать каждый прием пищи и перекус отдельно, так как на углеводный коэффициент влияет время суток. В целом, если уровень глюкозы через три-четыре часа после еды часто поднимается выше или опускается ниже целевого диапазона, то причина в соотношении инсулин/углеводы. Особенно это актуально в тех случаях, когда выраженность подъемов и спадов усугубляется с увеличением размера порций. Например, если уровень глюкозы чуть повышается после легкого завтрака и сильно после плотного, то есть все основания повысить коэффициент инсулин/углеводы.

Если уровень глюкозы через три-четыре часа после еды часто поднимается выше или опускается ниже целевого диапазона, то причина в соотношении инсулин/углеводы.

Например, рассмотрим данные Райана в таблице 7–3.

Таблица 7–3. Данные Райана

Напомню, что каждую фазу дня лучше рассматривать в отдельности и приходить к заключению о дозе, введенной на предыдущий прием пищи. Предположим, что на данный момент соотношение инсулин/углеводы Райана составляет 1:15 на каждый прием пищи, тогда как вы интерпретируете его данные? Вот как это вижу я:

1. Уровень сахара в крови перед завтраком у Райана очень повышен, хотя перед сном все в порядке. Значит, если доза базального инсулина выбрана правильно, ему нужно увеличить коэффициент инсулина к углеводам на перекус перед сном. Я бы попробовал 1 ЕД: 12 г углеводов.

2. Значения в обед выглядят уверенно, значит соотношение 1:15 на завтрак ему хорошо подходит.

3. У него часто падает сахар перед ужином, поэтому обеденный углеводный коэффициент нужно снизить. Я бы порекомендовал 1 ЕД: 20 г углеводов на обед.

4. Так же, как и в обеденное время, перед сном у Райана все в пределах целевого диапазона. Поэтому можно оставить 1 ЕД: 15 г углеводов на ужин. Из общей картины выбивается только среда. Высокие значения глюкозы перед сном, вероятно, результат «рикошета» (или передозировки) от очень низких показателей перед обедом.

Здорово, когда показатели в обед такие же стройные, как у Райана, но такое редко случается в реальном мире. Когда паттерны сильно разнятся, обязательно требуется подробный сбор данных. А именно вам понадобятся значения уровня глюкозы перед основными приемами пищи и перекусами, углеводы в граммах и дозы инсулина. Эту информацию можно получить, если скачать ее с устройства на компьютер, открыть в приложении или обратиться к своим записям. Когда вы проводите анализ данных, старайтесь исключать все факторы, кроме пищи, которые могут повлиять на уровень сахара в крови. Например, не учитывайте данные, полученные во время тяжелых тренировок, конечно, если вы не выкладываетесь так каждый день в одно и то же время. Кроме того, не включайте информацию, собранную во время болезни или эмоциональных потрясений, в начале менструального цикла или после эпизода гипогликемии. И проходите мимо приемов пищи, если еда была очень жирной или вы не знаете, сколько в ней содержалось углеводов (например, когда вы ходили в ресторан).

Чтобы начать анализ данных, проверьте уровень сахара в крови до еды и затем снова, спустя как минимум три часа (чтобы инсулин успел завершить свою работу), не потребляя никаких калорий и болюса. Так как непредвиденные обстоятельства могут случиться когда угодно, то я предпочитаю анализировать данные за период от одной до двух недель, чтобы прийти к адекватному решению относительно углеводного коэффициента.

Например, давайте посмотрим на данные из таблицы 7–4.

*Как вы видите, выводы могут иногда противоречить друг другу (ведь речь идет о диабете – с ним никогда не бывает просто!). Тем не менее мы все же можем прийти к обобщенному заключению, глядя на эти результаты. Мне бы хотелось выбрать соотношение инсулин/углеводы 1 единица на 12 граммов углеводов.

И вот почему: во-первых, я откину данные за 3 июня из-за низких показателей глюкозы перед завтраком (вероятнее всего, это «рикошет» после гипергликемии). Также я решил выкинуть данные за 8 июня, потому что они не согласуются с остальными результатами, и еды было намного больше обычного (возможно, были хорошие скидки на блинчики). Остальная информация указывает на то, что соотношение углеводов к инсулину выше 1:12 вызывает повышение уровня сахара в крови, а ниже 1:12 провоцирует спад. Коэффициент 1:12 поддерживает уровень сахара в крови в сравнительно стабильном состоянии, так как значения в обед отклонились от завтрака в пределах 30 мг/дл. Напомню, что наша цель – не выявить, какое соотношение (УК) приводит к нормальному уровню глюкозы через три или четыре часа, а определить, какое соотношение приводит к результату, сходному с показателями до еды.

Таблица 7–4. Дневниковые записи

Еще один метод оценки соотношения инсулина к углеводам заключается в анализе данных системы непрерывного мониторинга глюкозы. Система НМГ позволяет скачивать отчеты и просматривать точные паттерны после еды. Нужно посмотреть на график и выяснить, как подобрана доза пищевого инсулина: слишком высокая, слишком маленькая или такая, как нужно.

Например, взгляните на рисунок 7.1 ниже. В этом отчете показаны средние данные по времени суток за месячный период для Армонда, который использует соотношение инсулина к углеводам 1:15 на завтрак, 1:20 на обед и 1:15 на ужин. Похоже, что 25 % показаний Армонда перед обедом ниже его целевого диапазона до обеда, а еще 25 % – выше целевого диапазона поздним вечером. Основываясь на этой информации, мы можем предложить Армонду уменьшить дозу на завтрак до 1:18 и увеличить на ужин до 1:12.

Рисунок 7.1. АГП (амбулаторный гликемический профиль) с LibreView

Лично мне кажется, что графики с наложением, как рисунке 7.2, лучше служат для определения дозы пищевого инсулина, чем сводная информация или отчеты по средним значениям, как на рисунке 7.1, так как на них легче рассмотреть детали.

Рисунок 7.2. Наложение графиков с Dexcomclarity

Данные на рисунке 7.2 говорят о том, что УК на завтрак, скорее всего, подобран верно, так как уровень глюкозы в крови к обеду возвращается в норму (несмотря на резкий подъем вскоре после еды). Доза на обед кажется недостаточной, так как уровень глюкозы поднимается и остается умеренно повышенным три или четыре часа спустя. Если в обед применяется углеводный коэффициент 1:10, то я бы рекомендовал повысить его до 1:9. Дозы на ужин тоже, по всей видимости, недостаточно, так как уровень глюкозы остается значительно повышенным через три-четыре часа после ужина. Стоит попробовать поднять УК до 1:8.

На рисунке 7.3 вы видим паттерны