Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль - Гэри Шайнер Страница 49

глюкозы после еды за две недели пользователя гибридной системы замкнутого цикла. Его углеводный коэффициент на весь период одинаковый – 1 ЕД: 8 г углеводов. Все пищевые болюсы показаны очень удобно, поэтому мы можем проследить уровни глюкозы в последующие три часа. Возможно, вы заметили, что практически все дни глюкоза поднимается после завтрака и остается слегка повышенной на протяжении трех часов. Эту проблему можно решить, если повысить УК до 1 ЕД: 7,5 г. Уровень глюкозы в крови в течение трех часов после обеда в основном находится в пределах целевого диапазона. Пусть вас не смущает прерывистая линия (показывает средний результат), на которую сильно повлиял один день, когда глюкоза была очень повышена. Я бы оставил в обед соотношение инсулин/углеводы 1 ЕД: 8 г. Также мы видим, что уровень сахара в основном попадает в целевой диапазон после ужина. Тем не менее создается впечатление, что после ужина сигнал часто и надолго пропадает, поэтому мы не можем прийти к однозначному выводу.

При анализе данных чем больше подробностей, тем лучше. Так вы можете напасть на след каких-то незначительных факторов, которые влияют на уровень глюкозы и требуют изменений дозы.

Например, у Бетти – одной из моих клиенток – каждое воскресенье в обед значения уровня глюкозы в крови поднимались выше целевого диапазона, но в остальные две недели сахар был в норме. В чем причина? В церкви. Бетти с трепетом относилась к утренним воскресным службам. Мало того, что ей приходилось сидеть там без движения по нескольку часов, так еще и прилив адреналина, который она получала от молитв и пения, заставлял сахар расти. Решение: пользоваться обычным коэффициентом 1:10 на завтрак все дни недели, а в воскресенье повысить коэффициент до 1:8.

Другой пациент, Дэвид, жаловался на крайне непоследовательные значения глюкозы перед ужином, несмотря на то, что он всегда ел на обед одно и то же и пользовался коэффициентом 1:15 в обеденное время. Просматривая его записи, мы обнаружили, что перед вечерними спадами у него обычно по утрам были тренировки, а перед вечерними пиками тренировок не было. Решение: использовать соотношение 1:10 в обед после спокойного утра, но увеличить до 1:20, если утром была тренировка.

Рисунок 7.3. График болюсного приема пищи от Medtronic Carelink

Так что, это все правила в отношении еды? Просто нужно считать углеводы и применять коэффициент инсулин/углеводы? К сожалению, нет. Как уже было сказано в четвертой главе, из общего количества углеводов нужно отнимать пищевые волокна, а также учитывать, что белок тоже может поднимать уровень сахара в крови – особенно, если углеводов было недостаточно. Когда углеводов нет, какая-то часть перевариваемого белка превращается в глюкозу. Когда вы съедаете за обедом или другим приемом пищи очень мало углеводов, то рассчитывайте, что 50 % белка превратятся в глюкозу, и закладывайте дозу на это количество, как на углеводы. Другая ситуация, когда белки могут поднять уровень глюкозы в крови, возникает, если съесть очень много белка за один присест (минимум 60 грамм). В этом случае нужно добавить 20 грамм к углеводам.

Точный выбор пищевой болюсной дозы может показаться непростым занятием. Учитывая сложность вычисления адекватного коэффициента углеводов и поправку на белок, то было бы здорово завести еще одну пару глаз, которые поглядывали бы на графики и записи. Не стесняйтесь просить врача или инструктора по самоконтролю просматривать ваши данные, чтобы убедиться, что вы пришли к разумным выводам. Или позвоните к нам в офис – наша команда с радостью поможет вам точно подобрать нужные настройки.

Болюсная доза = (пищевая доза + корректирующая доза + корректировка скорости изменения – остаточный инсулин) x корректировка активности.

Часть 2: корректирующая доза

Итак, вы посчитали углеводы и воспользовались коэффициентом инсулин/углеводы для определения дозы на еду. Что дальше?

Следующая переменная в болюсном уравнении – это «корректирующая доза». Она подразумевает изменения в болюсе на еду с целью исправить показатели глюкозы выше или ниже целевого диапазона. Эти изменения повышают шансы привести значения глюкозы в крови к целевому диапазону к следующему приему пищи.

Чтобы лучше понять эту идею, представьте себе выдающегося лучника (только как положено, в зеленом трико) сэра Гэри Кинвудского (так вышло, что я живу под Филадельфией в городке Кинвуд). Сэр Гэри стремится одержать победу на турнире лучников и завоевать руку прекрасной леди Марианны. Когда сэр Гэри сосредотачивается на цели (на нарисованной мишени, не на леди Марианне), куда ему нужно метить? Конечно, в самый центр! Если он будет целиться в сторону от центра или в край мишени, то его шансы попасть в «яблочко» сильно упадут. Более того, он, чего доброго, пустит стрелу вообще мимо мишени и вызовет взрыв хохота в ложе для богатых, где сидят ехидный шериф и его прихвостни. Напомню, что контроль за уровнем глюкозы в крови далек от точной науки – обычно мы празднуем победу, если вообще попадаем по мишени. Чтобы этого добиться, мы должны всегда целиться в самую середину. Если ваш целевой диапазон составляет от 60 мг/дл (3,3 ммоль/л) до 140 мг/дл (7,8 ммоль/л), стремитесь к 100 (5,5). Если ваш диапазон составляет от 70 (3,8) до 160 (8,9), стремитесь к 110 (6,1). Если ваш приемлемый диапазон составляет от 80 (4,4) до 200 (11,1), стремитесь к 140 (7,8). Целясь в центр, вы увеличиваете свои шансы очутиться в пределах целевого диапазона.

Целевой показатель уровня глюкозы в крови должен представлять собой конкретное число ровно посередине приемлемого диапазона.

Вот как работает корректирующая болюсная доза. Если ваше «яблочко» – это уровень глюкозы 120 мг/дл (6,7 ммоль/л), а до еды было значение 175 (9,7), то вам потребуется добавочный инсулин к пищевой дозе, чтобы привести уровень сахара в крови к 120 (6,7). Дает ли это гарантии, что на следующей проверке вы попадете прямо в цель? Нет, но у вас значительно повысятся шансы снизить уровень глюкозы в крови и попасть в пределы целевого диапазона. Если вы не добавите корректирующую дозу инсулина, то как будто примите решение снова получить 175 (9,7) в следующий раз. С точки зрения стрельбы из лука это как целиться в край мишени вместо середины.

Иногда скорректировать болюс – значит убрать лишний инсулин из обычной пищевой дозы. Иногда такую поправку называют обратной коррекцией. Если у вас уровень сахара в крови 80 (4,4), а цель стоит на 110 (6,1), то вам потребуется отнять инсулин от обычной дозы на еду. Так вы повысите вероятность